Icterul nou-născutului

Icterul nou-născutului

Tipuri de icter la nou-născuți. Cauzele icterului, tratamentul icterului

Desigur, aproape toți părinții sunt foarte preocupați de apariția icterului la nou-născutul. Este normal acest proces? Merită să vă temeți și trebuie luate măsuri?

Icterul se numește colorarea pielii, mucoase vizibile și sclera ochilor în galben. Aceasta este o consecință și o manifestare vizibilă a creșterii nivelului sanguin al bilirubinei.

Icterul se dezvoltă atunci când nivelul de bilirubină din sânge depășește 35-50 μmol / L la termen complet și 85 μmol / L la prematur. Severitatea icterului este determinată nu numai de concentrația bilirubinei în sânge, ci și de caracteristicile pielii (culoare inițială, profunzime, tonul capilarelor etc.) și, prin urmare, nu este un indicator obiectiv al nivelului de bilirubină. Sclera ochilor, suprafața inferioară a limbii, cerul, pielea feței sunt cele mai ușor de colorat.

La sugarii din prima lună de viață, pot fi găsite diferite tipuri de icter: conjugarea (adică, asociată cu o capacitate scăzută de legare a ficatului), hemolitică (datorită distrugerii crescute a hematiilor - hemoliză), parenchimală (asociată cu leziuni toxice sau infecțioase ale celulelor hepatice) și obstructivă (cauzată de flux de obstrucție mecanică a bilei).

Icter fiziologic (tranzitoriu)

Această afecțiune se referă în mod corect la așa-numitele condiții de graniță ale nou-născuților (acest grup include condiții care sunt normale la majoritatea nou-născuților, dar necesită o monitorizare atentă, deoarece în caz de evenimente adverse, multe caracteristici ale funcțiilor organismului pot depăși normalul). Icter tranzitoriu apare la 60-70% din totalul nou-născuților. Prin natura sa, acest tip de icter se referă la conjugare. La baza acestui proces se află restructurarea sistemului de hemoglobină, care are loc după nașterea copilului. Cert este că hemoglobina fătului diferă de cea a unui adult: în timpul dezvoltării intrauterine, în organism predomină hemoglobina F (HbF) (se leagă mai bine de oxigen), în comparație cu hemoglobina A normală (HbA) pentru adult. și există o tranziție a oxigenului de la celulele roșii materne la celulele roșii ale fătului. La scurt timp după nașterea copilului, corpul său începe să distrugă intens HbF pentru a sintetiza HbA. În mod firesc, procesul de descompunere a hemoglobinei duce la formarea bilirubinei indirecte. Deoarece capacitatea de legare a ficatului la această vârstă este mică, concentrația de bilirubină în sânge începe să crească treptat. De obicei, primele manifestări ale icterului fiziologic pot fi observate până la sfârșitul celui de-al 2-lea, și mai des în a 3-4-a zi de viață. Intensitatea petei galbene poate crește ușor până în 5-6 zi. De regulă, procesul are un curs benign și totul se încheie cu succes: până la sfârșitul primei săptămâni de viață, activitatea enzimelor hepatice este în creștere, nivelul de bilirubină începe să scadă ușor până când ajunge la normal, iar până la sfârșitul celei de-a doua săptămâni simptomele icterului dispar. Dar dacă există „circumstanțe agravante” (prematuritate, imaturitate a fătului, hipoxie și / sau asfixie, defecte ereditare ale sistemelor enzimelor hepatice, utilizarea anumitor medicamente care îndepărtează bilirubina din legătura cu acidul glucuronic - de exemplu, vitamina K, antiinflamatoare nesteroidiene, sulfonamide, cloramfenicol, cefalosporine, oxitocină pentru nou-născuți și mamă), nivelul de bilirubină din sânge poate crește până la un număr periculos. În acest caz, icterul dintr-o stare fiziologică devine o stare amenințătoare. În consecință, icterul sugarilor prematuri, icterul medicamentos, icterul copiilor cu asfixie etc..

La nou-născuții pe termen complet, nivelul critic al bilirubinei în sânge este de 324 μmol / L, la sugarii prematuri - 150-250 μmol / L. Această diferență se datorează faptului că bebelușii prematuri au o permeabilitate crescută a barierei sânge-creier (o barieră chimico-biologică naturală între lumenul vaselor de sânge și țesutul creierului, datorită căreia multe dintre substanțele prezente în plasma sanguină nu pătrund în celulele creierului), da iar celulele cerebrale imature sunt mai sensibile la orice fel de efecte adverse. Deteriorarea toxică a nucleelor ​​subcorticale ale creierului prin bilirubină indirectă se numește icter nuclear sau encefalopatie bilirubină. Simptomele sale sunt somnolență severă sau, dimpotrivă, un țipăt piercing, crampe, scăderea reflexului de supt, uneori rigiditatea (tensiunea) mușchilor occipitali.

De aceea, medicii din maternități monitorizează cu atenție nivelul bilirubinei din sângele tuturor nou-născuților. Când apare icterul, nou-născuților trebuie să li se prescrie acest test de 2-3 ori în timpul șederii lor în spital pentru a determina dacă există o creștere a concentrației de bilirubină în sânge. Mama poate întreba dacă astfel de teste au fost luate de la copil. Pentru tratamentul hiperbilirubinemiei (creșterea nivelului de bilirubină în sânge), transfuzii intravenoase ale unei soluții de glucoză 5% (este un precursor al bilirubinei care leagă acidul glucuronic în ficat), acidul ascorbic și fenobarbital (aceste medicamente cresc activitatea enzimelor hepatice), coleretice ( acestea accelerează excreția bilirubinei cu bilă), adsorbanți (agar-agar, colestiramină), de care bilirubina se leagă în intestin și împiedică absorbția inversă a acesteia. Cu toate acestea, astăzi tot mai mulți cercetători preferă fototerapia ca fiind cea mai fiziologică și mai eficientă metodă. În timpul fototerapiei, pielea copilului este iradiată cu lămpi speciale. Atunci când este expusă la o anumită lungime de undă, bilirubina trece în fotoizomerul său (se numește lumirubină), care este lipsită de proprietăți toxice și ușor solubilă în apă, datorită căreia este excretată în ficat cu urină și bilă fără transformare prealabilă. Procedurile, de regulă, sunt efectuate chiar și în spital. Indicația pentru numirea fototerapiei este concentrația bilirubinei în sânge de peste 250 μmol / L pentru nou-născuții pe termen lung și peste 85-200 μmol / L pentru prematuri (în funcție de greutatea copilului).

Grupul de conjugare include și icter la copiii alăptați la sân (sindromul Aries). Până acum, motivul dezvoltării acestei afecțiuni rămâne slab înțeles. Posibil, estrogenii materni (hormonii sexuali feminini) prezenți în lapte sunt „vinovați” deoarece pot îndepărta bilirubina din asocierea sa cu acidul glucuronic. Probabil este faptul că suma tuturor caloriilor primite pe zi în timpul alăptării nesigure va fi mai mică decât atunci când este hrănită cu un amestec (se știe că, cu o malnutriție relativă, bilirubina poate suferi o absorbție inversă în intestin și va intra din nou în fluxul sanguin). Fie că este posibil, în prima săptămână de viață la copiii hrăniți cu lapte matern (inclusiv laptele donator), dezvoltarea icterului tranzitoriu este de 3 ori mai mare decât colegii lor, transferați dintr-un motiv sau altul în alimentația artificială. Însă nu ar trebui să vă fie frică de aceste statistici: s-a dovedit că alăptarea timpurie și alimentarea ulterioară de 8 ani, în general, reduc incidența și gradul de hiperbilirubinemie la nou-născuți. Un criteriu de diagnostic pentru acest tip de icter va fi scăderea nivelului de bilirubină de 85 μmol / L sau mai mult atunci când laptele matern este oprit timp de 48-72 de ore. Mai des, pentru acest test, copilul nu este transferat la nutriție artificială chiar și în aceste două-trei zile, este suficient să-i oferim lapte exprimat, încălzit anterior la o temperatură de 55-60 ° C și răcit la temperatura corpului - 36-37 ° C. Cu acest tratament, activitatea biologică a estrogenilor și a altor substanțe din laptele matern, care pot concura pentru enzimele hepatice, este semnificativ redusă. Acest test este apelat uneori pentru a exclude alte cauze posibile ale icterului. Cursul acestei afecțiuni este benign, nu există cazuri de encefalopatie bilirubină cu sindromul Aries, prin urmare, de obicei, tratamentul nu este necesar și copiii pot fi bine alăptați. Icterul hemolitic apare odată cu creșterea hemolizei (defalcarea celulelor roșii din sânge). Poate fi una dintre manifestările bolii hemolitice ale nou-născutului (HDN), care se dezvoltă la copiii Rh-pozitivi cu sânge Rh-negativ al mamei. În astfel de cazuri, anticorpii pot fi produși în corpul mamei împotriva globulelor roșii fetale, care le distrug. În tabloul clinic al bolii hemolitice - anemie (scăderea hemoglobinei și a globulelor roșii), hiperbilirubinemie, creștere a ficatului și splinei, în cazuri grave - umflarea țesuturilor, acumularea de lichid în cavitățile corpului, o scădere accentuată a tonusului muscular, inhibarea reflexelor. Icterul apare cel mai adesea imediat după naștere sau în prima zi de viață, nivelul de bilirubină crește rapid la un număr alarmant. Metodele chirurgicale sunt cel mai adesea folosite pentru a trata HDN. Acestea includ în principal transfuzia de sânge de substituție (PPC), uneori este utilizată și hemosorbția. Cu PPC, un sânge este prelevat de la un nou-născut care conține un nivel crescut de bilirubină și un număr redus de celule sanguine (celule), iar sângele donator este transfuzat. Într-o singură procedură, până la 70% din volumul de sânge este înlocuit. Astfel, este posibilă reducerea concentrației de bilirubină și prevenirea afectării creierului, precum și restabilirea numărului necesar de globule roșii care transportă oxigen. Adesea, este necesară o procedură repetată dacă nivelul bilirubinei începe din nou să ajungă la numere critice. Hemosorbția este purificarea sângelui de bilirubină, anticorpi materni și alte substanțe prin precipitare într-o instalație specială. Pentru GBN ușoară, se pot utiliza metode de tratament utilizate pentru icter tranzitoriu..

În plus, icterul hemolitic se poate dezvolta cu boli ereditare, însoțite de defecte în structura membranelor, enzime de celule roșii sau molecule de hemoglobină. Oricare dintre aceste cauze duce la o distrugere crescută a globulelor roșii și, ca urmare, la o creștere a nivelului de bilirubină. Icterul este observat încă din primele zile de viață. Simptomele concomitente sunt anemia, splina mărită. Diagnosticul se face printr-o combinație de simptome și un test de sânge general, uneori sunt necesare studii suplimentare.

Icter parenchimatic

Se dezvoltă atunci când celulele hepatice sunt afectate de agenți infecțioși sau toxici, ceea ce duce la o scădere a capacității lor de bilirubină. În primul rând în acest rând se află infecțiile intrauterine: citomegalovirus (provoacă aproximativ 60% din toate cazurile de icter prelungit la sugari), toxoplasmoză, listerioză, rubeolă, hepatită virală. De regulă, ideea infecției intrauterine apare odată cu apariția icterului prelungit (când durata acesteia depășește 2-3 săptămâni la nou-născuții pe termen lung și 4-5 săptămâni la bebelușii născuți prematur), precum și în prezența altor simptome (mărirea ficatului, splinei și ganglionilor periferici)., anemie (scăderea hemoglobinei în sânge), urină întunecată și decolorarea fecalelor, semne de inflamație într-un test general de sânge (creșterea numărului de globule albe, creștere a ESR), niveluri crescute de enzime hepatice la un test biochimic din sânge. Reacțiile serologice sunt utilizate pentru a face un diagnostic (detectarea sângelui anticorpi împotriva virusurilor sau bacteriilor), detectarea ARN-ului sau ADN-ului agentului patogen prin PCR (reacția în lanț a polimerazei - o metodă care vă permite să „recreați” ADN sau ARN prin fragmente mici care se găsesc în fluidele biologice sau țesuturile corpului. După aceea, ARN-ul sau ADN-ul rezultat este examinat pentru specii (adică determinați tipul de agent patogen).

Icter obstructiv

Ea apare în legătură cu încălcările grave ale fluxului de bilă, obstrucția (blocarea) conductelor biliare. Acest icter se dezvoltă cu malformații ale canalelor biliare-excretoare (atrezie, aplasie), hipoplazie intrahepatică, boala biliară intrauterină, compresia conductelor biliare de către o tumoare, sindroame de îngroșare a bilei, etc. decolorare permanentă sau periodică a materiilor fecale. Icterul ca simptom clinic apare în a 2-3-a săptămână de viață. Pentru diagnostic, metode cu raze X, se utilizează biopsia (examinarea unei bucăți de țesut sub microscop, precum și utilizarea diferitelor metode biochimice). Tratamentul este cel mai adesea chirurgical.

În acest articol am încercat să vorbim despre unele dintre cele mai frecvente cauze ale icterului la nou-născuți. Sperăm că vă va permite să evitați tulburările inutile, iar în cazurile în care temerile dvs. nu sunt nefondate, navigați rapid și arătați copilului unui specialist în timp.

Dorofeya Apaeva, medic pediatru, Centrul științific pentru sănătatea copiilor RAMS, Moscova

Pentru întrebări medicale, asigurați-vă că mai întâi consultați medicul.

Hiperbilirubinemie (icter) la nou-născuți

G. M. Abdullaeva, doctor, profesor asociat la Departamentul de Pediatrie și Neonatologie
Institutul de învățământ postuniversitar KazNMU numit după S.D. Asfendiyarova, Almaty

Ce este icterul la nou-născuți? Icterul este un sindrom cauzat de acumularea de bilirubină (atât directă, cât și indirectă) în sânge și țesuturile corpului, ceea ce duce la colorarea icterică a pielii, a mucoaselor și a sclerei. Acest lucru se datorează faptului că o mulțime de bilirubină (C32H36O6N4) se află în sângele copilului, acest fenomen se mai numește și hiperbilirubinemie. Cu o creștere a concentrației de bilirubină indirectă de la lămâie ușoară la șofran intens și o creștere a nivelului de bilirubină directă (conjugată), pielea capătă o tentă galbenă sau verzuie.

Pe teritoriul Republicii Kazahstan sunt în vigoare „Protocoalele clinice de bază”, aprobate prin Ordinul Ministerului Sănătății al Republicii Kazahstan nr. 239 din 04.07.2010. Deci, conform acestui act normativ, toate icterurile neonatale sunt codificate conform ICD-10.

Icter neonatal (cod NR-032):

P58 - icter neonatal datorat hemolizei excesive;
P58.0 - icter neonatal datorat vânătăi;
P58.3 - icter neonatal datorită policitemiei;
P59 - icter neonatal datorită altor cauze nespecificate;
P59.0 - icter neonatal datorită nașterii premature (hiperbilirubinemie prematură prematură; icter neonatal datorită conjugării întârziate a bilirubinei);
P59.2 - icter neonatal datorat afectării celulelor hepatice;
P59.3 ​​- icter neonatal datorat agenților care inhibă lactația;

Icterul vizibil se dezvoltă la nivelul bilirubinei:

• la nou-născuții pe termen lung aproximativ 75-85 μmol / l,
• la vârsta gestațională prematură și cu greutate redusă - 95–105 µmol / l.

Icterul este observat la 65–70% dintre nou-născuți în prima săptămână de viață, dar numai în aproximativ 10% din cazuri este patologic.

І. Creșterea formării indirecte a bilirubinei din cauza:

1) durata de viață scurtată a globulelor roșii care conțin hemoglobină fetală (70–90 zile în loc de 120 de zile la adulți);
2) policitemie tranzitorie;
3) distrugerea crescută a globulelor roșii imature din măduva osoasă din cauza insolvenței eritropoiezei;
4) formarea crescută de bilirubină indirectă din surse de heme care nu sunt eritrocite - mioglobină, citocrom;
5) disocierea sporită a moleculelor complexului de bilirubină-albumină în condiții de hipoxie, acidoză.

II. Scăderea capacității funcționale a ficatului de a capta, conjuga și excreta bilirubina datorită:

1) hipoalbuminemia tranzitorie;
2) maturarea întârziată a proteinelor purtătoare (ligandină și proteină Z);
3) scăderea activității sistemului enzimatic al ficatului datorită întârzierii la maturarea glucuronil transferazei;
4) inhibarea proceselor de conjugare din cauza deficitului de glucoză, ATP, hipoxie, precum și a nivelului ridicat de sânge al nou-născuților sarcandiol și alți steroizi care inhibă activitatea glucuronil transferazei a ficatului;
5) excreția redusă de bilirubină din hepatocit din cauza imaturității proteinelor purtătoare și a canalelor biliare înguste.

ІІІ. Circulația enterohepatică crescută a bilirubinei din cauza:

1) activitate ridicată a b-glucuronidazei intestinale;
2) funcționarea în primele zile ale canalului Arantia (prin el bilirubina indirectă intră în fluxul sanguin din intestin, iar de acolo în portalul sanguin, ocolind ficatul);
3) sterilitatea intestinală.

Clasificarea icterului neonatal

I. Deci, tot icterul poate fi împărțit în fiziologic (până la 90% din icterul nou-născut) și patologic (10% din tot icterul).
II. Prin geneză, toată icterul este împărțit în ereditar și dobândit.
III. Conform datelor de laborator, toate icterurile neonatale sunt împărțite în două grupe principale:
1) hiperbilirubinemie cu predominanță de Bl indirect;
2) hiperbilirubinemie cu predominanță de Bl direct.
IV. Cea mai informativă este clasificarea patogenetică: Clasificarea după patogeneza icterului.

Principii generale pentru diagnosticul de icter

1. Anamneza (istoric familial, caracteristici ale cursului sarcinii, nașterea perioadei neonatale timpurii, infecții).
2. Examen clinic (culoarea pielii, mucoase, sclera, dinamica greutății corporale, prezența vărsăturilor, hepatosplenomegalie, manifestări hemoragice, hematoame, semne ale unui proces infecțios, natura scaunului, culoarea urinei).
3. Determinarea tipului de sânge și a factorului Rh.
4. Realizarea probelor directe și indirecte de Coombs.
5. Determinarea anticorpilor specifici pentru eritrocite.
6. Determinarea proteinei totale și a fracțiilor sale, proteină C-reactivă, seromucoide, fosfatază alcalină, test timol, transaminaze.
7. Studiul unui test de sânge general cu determinarea hematocritului, reticulocitelor, morfologiei globulelor roșii.
8. Determinarea rezistenței osmotice a globulelor roșii.
9. Coagulograma, determinarea indicelui de protrombină.
10. Investigarea prezenței markerilor de hepatită în sânge.
11. Ecografie a cavității abdominale.
12. Examen serologic al sângelui mamei și copilului pentru infecții intrauterine (rubeolă, toxoplasmoză, herpes etc.).
13. Examinarea bacteriologică a sângelui, a urinei, a materiilor fecale și a altor fluide corporale pentru flora patogenă.
14. În cazul hiperbilirubinemiei prelungite și severe, în special cu o creștere a bilirubinei directe, este necesară o examinare aprofundată în centrul de genetică medicală pentru a exclude bolile metabolice și în centrul chirurgical al copiilor folosind biopsia puncțională, colangiografia pentru a exclude patologia biliară.

Diagnosticul diferențial al icterului

І. Icter hemolitic se caracterizează prin:

1. Debut precoce și debut precoce al icterului din cauza hiperbilirubinemiei indirecte.
2. Creșterea oră mare a bilirubinei.
3. Culoarea pielii de la galben strălucitor (șofran) până la galben lămâie.
4. Prezența anemiei hiperregenerative normocromice - reticulocitoză, normo-și eritroblastoză.
5. Hepatosplenomegalie.
6. Culoarea normală a scaunului.
7. Culoarea normală a urinei (cu excepția icterului datorită deficienței de glucoză-6-fosfat dehidrogenază).
8. Efectul toxic al bilirubinei indirecte asupra tuturor organelor și țesuturilor.

II. Icterul de conjugare se caracterizează prin:

1. Hiperbilirubinemie cu predominanță a bilirubinei indirecte.
2. Creșterea oră scăzută a bilirubinei.
3. Apariția ulterior a icterului - de la 3-4 zile de viață (cu excepția sindromului Krigler-Nayar).
4. Absența semnelor de hemoliză (anemie, reticulocitoză).
5. Lipsa splenomegaliei.
6. Curs prelungit.
7. Culoarea normală a urinei.
8. Colorația normală a scaunului (cu excepția sindromului Krigler-Nayar).
9. Absența unui efect toxic pronunțat al bilirubinei asupra sistemului nervos central (cu excepția sindromului Krigler-Nayar).

ІІІ. Pentru icterul obstructiv este caracteristic:

1. Creșterea bilirubinei directe.
2. Creșterea oră scăzută a bilirubinei.
3. Creșterea dimensiunii ficatului.
4. Culoarea pielii de la galben măslin până la verzui.
5. Colorarea întunecată a urinei.
6. Fecale albite periodic.
7. Sindromul hemoragic - petechiae, vânătăi.
8. Semne de laborator ale citolizei și inflamației mezenchimale.

Evaluarea clinică a bebelușilor cu icter

Icterul poate fi detectat în perioada neonatală, când nivelul de bilirubină plasmatică este de aproximativ 100 m mol / L. Deoarece icterul este frecvent, este foarte important să existe o metodă clinică pentru determinarea gravității sale. O metodă clinică de evaluare a gradului de icter, care este efectuată înainte de cercetare, este utilizarea regulii Kramer (Kramer, 1969). Acesta constă în următoarele: medicul apasă degetele pe pielea bebelușului în zone standard și monitorizează culoarea pielii din aceste zone. Aceste zone de icter reflectă o progresie descendentă a icterului dermic.

Encefalopatia bilirubinei și icterul nuclear

O creștere progresivă a concentrației de bilirubină neconjugată în sânge în unele cazuri este însoțită de pătrunderea ei prin bariera sânge-creier și de acumularea neuronilor creierului. În acest caz, nucleele subcorticale ale creierului dobândesc o culoare galbenă caracteristică, datorită acumulării de bilirubină în ele - „icter nuclear”.

Tabloul clinic al encefalopatiei bilirubinei:

1 faza. Dominanța semnelor de intoxicație cu bilirubină: inhibarea activității reflexe necondiționat - apatie, letargie, somnolență, apetit slab, poate exista un strigăt monoton, regurgitare, vărsături, „privirea rătăcitoare”.
2 faza. Apariția semnelor clasice ale icterului nuclear: spasticitate, gât rigid, poziția forțată a corpului cu un opisthotonus, membre „înțepenite”, pumnii încleștați cu pumnii. Așteptare periodică și un strigăt ascuțit al creierului, bombă de o fontanelă mare, răsucire a mușchilor feței, tremor de mână la scară largă, dispariția reacției vizibile la sunet, reflex de supt, nistagmus, apnee, bradicardie, letargie, convulsii. Această fază durează de la câteva zile la câteva săptămâni. Daunele SNC sunt ireversibile.
3 faze. Faza de falsă bunăstare și dispariția completă sau parțială a spasticității (2-3 luni de viață).
4 faze. Perioada de formare a tabloului clinic al complicațiilor neurologice (de obicei, 3-5 luni de viață): paralizie cerebrală, paralizie, pareză, surditate, retard mental etc..

Tactica de referință. Copiii au nevoie de alăptare timpurie (din prima oră de viață) și alăptare regulată. În cazul semnelor clinice ale unei forme severe de boală hemolitică la momentul nașterii unui copil la o femeie cu sânge Rh-negativ (paloare severă, colorare icterică a pielii abdomenului și cordon ombilical, umflarea țesuturilor moi, mărirea ficatului și splinei), operația de urgență se efectuează fără așteptare date de laborator (în acest caz, se utilizează o tehnică de transfuzie parțială de transfuzie de sânge, în care 45-90 ml / kg sânge al unui copil este înlocuit cu un volum similar de masă de eritrocit donator 0 (1) din grupul Rh negativ).

Pentru a preveni transfuzia de sânge înlocuită pentru nou-născuții cu boală hemolitică izoimună a nou-născutului (HDN) în funcție de oricare dintre factorii de sânge (testul Coombs este pozitiv), în care se observă o creștere oră a bilirubinei cu peste 6,8 μmol / l / oră, în ciuda fototerapiei în curs, se recomandă să se prescrie imunoglobuline standard pentru administrare intravenoasă - în primele ore după naștere și, dacă este necesar - după 12 ore din nou.

Grup de risc ridicat pentru dezvoltarea hiperbilirubinemiei severe care nu este asociată cu HDN:

- nou-născuții cu semne pronunțate de imaturitate morfofuncțională, inclusiv profund prematur;
- nou-nascuti cu multiple hemoragii subcutanate si cefalamatoame extinse;
- nou-născuții care au nevoie de reanimare și terapie intensivă în perioada neonatală timpurie;
- nou-născuții cu risc ridicat de manifestare precoce a anemiei hemolitice ereditare (istoric familial împovărat sau prezența semnelor de laborator adecvate).

Tratamentul hiperbilirubinemiei la nou-născuți

I. Operațional.
II. Conservator.

Tratamentul chirurgical al HDN:

a) transfuzie de sânge înlocuitor,
b) plasmafereză,
c) hemosorbție.

Indicații de laborator pentru tratamentul chirurgical:

1. Nivelul de bilirubină: în sângele de cord mai mult de 170 μmol /; în prima zi - mai mult de 170 μmol / l; în a 2-a zi - mai mult de 256 μmol / l; în a 3-a zi - mai mult de 340 μmol / l.
2. Creșterea oră a bilirubinei este mai mare de 7–8 μmol / l.
3. Un nivel de hemoglobină mai mic de 110 g / l.

Indicații clinice pentru tratamentul chirurgical:

- prezența unor simptome severe de HDN la naștere la copiii născuți din mame cu sensibilizare dovedită (reacția pozitivă a lui Coombs, HDN severă cu OZPK la copiii anteriori);
- apariția semnelor de intoxicație cu bilirubină la nou-născut.

Prelevarea de sânge pentru OZPK:

1. Intervenția chirurgicală se efectuează în volum de 2 sau 3 ori de sânge circulant (BCC), care la nou-născuți este de 85-90 ml și, în consecință, este de 170-250 ml / kg.
2. Pentru operațiunea folosind sânge „proaspăt”, cu o perioadă de recoltare de cel mult 3 zile.
3. Componentele sângelui transfuzat depind de tipul de conflict.
Prelevarea de sânge pentru OZPK cu o afiliere de grup cunoscută.
1. În conflictul Rh, masa Er-negativă a membrului de grup al nou-născutului și plasmelor cu un singur grup în raport de 2: 1.
2. În cazul incompatibilității de grup, O (I) Masa Er (globule roșii spălate) și AB (IV) sunt transfuzate și plasmă sau un singur grup într-un raport 2: 1.
3. În cazul unei combinații de incompatibilitate de grup și Rh, masa de eră O (I) este Rh-negativă și AB (IV) este transfuzată sau o plasmă cu un singur grup într-un raport 2: 1.

Tehnica OZPK:

• Operația se efectuează în condiții sterile..
• Vena ombilicală este cateterizată, se efectuează teste pentru compatibilitatea de grup (rece și termică) și biologică (de trei ori administrarea de sânge transfuzat în 3 ml după 3 minute), după care se realizează o excreție alternativă și administrarea de sânge de 10-20 ml. ml pe minut.
• Durata operației depinde de volumul de sânge transfuzat și medii de la 2 la 2,5 ore.
• După fiecare 100 ml sânge transfuzat, se injectează 1 ml soluție de gluconat de calciu 10% în vena ombilicală.
• În timpul operației, volumul de sânge prelevat trebuie să corespundă volumului administrat.
• După sfârșitul OZPK, primele 3 ore pe oră conduc termometria, monitorizează diureza, numărul de sânge roșu, glucoza, electroliții, bilirubina.

Posibile complicații ale OZPK:

• insuficiență cardiacă (cu introducerea rapidă a unei cantități mari de sânge din cauza hipervolemiei, a supraîncărcării de volum);
• aritmii cardiace și stop cardiac din cauza hiperkalemiei, hipocalcemiei sau a excesului de citrate;
• infecție;
• embolie aeriană (cu un diametru mic al cateterului datorită presiunii negative în vena ombilicală);
• perforarea venei ombilicale și a intestinului cu un cateter;
• tromboza venei portale (datorită leziunilor cateterului și vâscozității crescute a sângelui);
• hipertensiune arterială portală;
• șoc anafilactic;
• hipotermie;
• DIC.

Tratament conservator pentru icter

І. Terapia cu perfuzie.

Se realizează cu scopul de detoxifiere, îmbunătățirea proceselor de conjugare și îndepărtarea bilirubinei.
1. Soluții utilizate: cristaloizi - 5 - 7,5 - 10% soluții de glucoză; coloizi - 5-10% soluție de albumină (10-15 ml / kg). Contraindicat în numere critice de bilirubină.
2. Volumul de lichid pentru terapia perfuzabilă este de obicei de la 30 la 70 ml / kg greutate corporală a copilului.
3. Viteza de picurare intravenoasă de lichid 3-5 picături pe minut (10 ml / oră).

II. Fototerapia este cea mai eficientă și sigură metodă de tratament conservator a icterului.

1. Esența fototerapiei: sub influența luminii cu o lungime de undă de 460 nm, izomerul toxic al bilirubinei Z-Z este transformat în piele în izomerul non-toxic Y-Y, care este solubil în apă și excretat de rinichi.
2. Lămpi folosite albastru (lumina zilei), precum și lumină albastră și verde.
3. Distanța de la lampă la copil este de 45-50 cm.
4. Indicații pentru începerea fototerapiei: nivelul bilirubinei la nou-născuții pe termen complet este mai mare de 205 µmol / l; la sugarii prematuri - 170 μmol / l.
• Culoare albastră sau verde, cu 15-20 cm deasupra copilului, radiație> 30 µW / cm2;
• fototerapia este completată dacă nivelul bilirubinei este normal;
• un nou-născut care este re-internat în spital după externarea din spital, fototerapia este completată la bilirubină

Bilirubin 360 la un nou-născut

Metabolismul bilirubinei

Înțelegerea celor mai complexe procese biochimice din corpul uman ajută la înțelegerea naturii bolii..

Prăbușirea în orice etapă este periculoasă

De ce poate crește nivelul bilirubinei din sânge?

Dacă nivelul de bilirubină din sânge este peste normal, aceasta poate fi o consecință a:

  • Celulele roșii sunt distruse mai repede decât de obicei.
  • Ficatul nu are timp să facă față eliminării deșeurilor de globule roșii.
  • Există un obstacol în calea modului în care bilirubina procesată este excretată din ficat în tractul digestiv prin tractul biliar.
  • anemie hemolitică imună și imună
  • resorbția (resorbția) hematomului
  • septicemie
  • hipotiroidism

Informatii utile

Cele mai frecvente cauze ale hiperbilirubinemiei sunt problemele hematologice

Distrugerea proteinelor care conțin heme, care includ hemoglobină (într-o măsură mai mare), citocrom și mioglobină. Cariile apar la nivelul măduvei osoase, splinei, ficatului și celulelor ganglionare. Sub influența enzimelor celulare, hemeul este transformat în biliverdină, care ulterior se transformă în bilirubină (acțiunea biliverdin reductazei).Forme neconjugate (bilirubină indirectă).
Substanța din sânge se leagă de albumina din sânge și se deplasează la celulele ficatului. Aici este combinat cu acidul glucuronic. Se formează compuși solubili în apă.Produsul final este conjugat (bilirubină directă). Inclus în bilă.
Aproape toată bilirubina directă formată este excretată în tractul gastro-intestinal.În intestin, substanța este transformată în stercobilinogen. Produsul final este stercobilina, care este excretată în materiile fecale..
O mică parte din stercobilinogen este absorbit din intestine..O parte din stercobilinogen este reciclată de hepatocite și excretată cu bilă.

Restul este transformat în urobilinogen și excretat de rinichi. Analiza urinară ajută la diagnosticarea multor boli..

Cu o funcție hepatică insuficientă, concentrația de urobilinogen în urină crește.

Care este pericolul unei mari bilirubine în sânge??

O creștere a concentrației unei substanțe în sânge indică probleme grave. În plus, bilirubina neconjugată este foarte toxică. Educația în cantități mari duce la încălcări grave.

Acțiune indirectă a bilirubinei:

  1. Penetrează ușor și rapid prin membranele celulare..
  2. Afectează negativ mitocondriile - organele responsabile de metabolismul energetic.
  3. La nivel celular, perturbă procese precum sinteza proteinelor și transportul ionilor de potasiu prin membrană.
  4. La concentrații mari în sânge, este capabil să depășească bariera sânge-creier, dăunând și distrugând nucleii bazali ai creierului. Aceasta duce la encefalopatie toxică..

Raportul normal care este perturbat în bolile hepatice

Sistemul nervos central este deteriorat

Icterul este periculos la nou-născuți?

  • Hiperbilirubinemie fiziologică.
  • Icter alăptare.
  • Icter laptele matern.
  • Hiperbilirubinemie datorată bolii hemolitice.
  • Disfuncție hepatică (de exemplu, cauzată de alimentația parenterală care provoacă colestază, sepsis neonatală, hepatită neonatală).

Hiperbilirubinemia fiziologică apare la aproape toți nou-născuții. Durata de viață mai scurtă a globulelor roșii la nou-născuți crește producția de bilirubină și nivelul scăzut de microflora bacteriană în intestin (care transformă bilirubina într-o formă insolubilă),

în combinație cu hidroliza crescută a bilirubinei conjugate, acestea cresc circulația sanguină enterohepatică, ca urmare a faptului că ficatul nu poate face față excesului de bilirubină. Drept urmare, nivelul bilirubinei poate crește până la 308 μmol / L cu 3-4 zile de viață (până la a 7-a zi la bebelușii asiatici), și apoi scade.

Iterice care alăptează se dezvoltă la o șesime dintre sugari în prima săptămână de viață. Alăptarea crește circulația bilirubinei din intestine la ficat la unii copii care nu consumă suficient lapte și care au deshidratare și malnutriție.

Icterul din laptele matern este diferit de icter atunci când alăptează. Se dezvoltă după primele 5-7 zile de viață și atinge un maxim în aproximativ 2 săptămâni. Se crede că este cauzată de o concentrație crescută de beta-glucuronidază în laptele matern, ceea ce determină o creștere a conversiei bilirubinei insolubile înapoi la o formă solubilă (neconjugată) și absorbția inversă a acesteia în intestinul gros..

Icterul, care se dezvoltă în primele 24-48 de ore de viață sau durează mai mult de 2 săptămâni, este cel mai probabil patologic.

Icterul, care nu apare până la 2-3 zile de viață, este cel mai probabil fiziologic.

O excepție este icterul patologic cu sindromul Krigler-Najar, hipotiroidismul sau efectele medicamentelor, care apare și după 2-3 zile. În acest caz, concentrația de bilirubină atinge un maxim în prima săptămână, crescând cu o viteză de până la 86 μmol / l pe zi și poate persista o perioadă lungă de timp.

Deși o creștere a concentrației de bilirubină cu icter fiziologic nu este cauzată de boală și dispare cu timpul, hiperbilirubinemia are neurotoxicitate, adică provoacă daune celulelor nervoase la copil. De exemplu, o concentrație mare de bilirubină în sânge poate provoca encefalopatie acută, însoțită de numeroase tulburări neurologice, inclusiv paralizie cerebrală și tulburări senzoriale.

Icterul nuclear, cauzat de depunerea de bilirubină liberă (neconjugată) în ganglionii bazali și în nucleele stem ale creierului, poate fi o consecință și mai severă a neurotoxicității creșterii concentrației de bilirubină. De obicei, bilirubina asociată cu albumina serică rămâne în spațiul intravascular, dar uneori poate penetra bariera sânge-creier:

  • Cu o concentrație mare de bilirubină în ser (acută sau cronică).
  • Cu o scădere a concentrației albuminei serice (de exemplu, la sugarii prematuri).
  • Când bilirubina este îndepărtată de albumină de către lianți competitivi (medicamente:
  • sulfisoxazol, ceftriaxonă, aspirină) sau acizi grași liberi și ioni de hidrogen (de exemplu, la copiii subnutriți și înfometați).

Pentru nou-născuții născuți mai puțin de 35 de săptămâni de sarcină, pragurile pentru tratamentul cu bilirubină sunt mai mici, deoarece copiii prematuri prezintă un risc mai mare de neurotoxicitate.

Caracteristici ale perioadei perinatale

Schimbul de bilirubină la nou-născuți se caracterizează prin acumularea rapidă de pigment în sânge. Crește riscul de intoxicație și apariția tulburărilor sistemului nervos central.

Motive pentru creșterea nivelului indirect de bilirubină:

  1. Sângele conține un număr mare de celule imature (reticulocite și normoblaste).
  2. Ficatul fătului și nou-născutului în primele 7 zile de viață nu este capabil de conjugarea completă a bilirubinei. Aceasta se datorează absenței proteinei Z și a ligandinei în ficatul fetal și o scădere a activității glucuronil transferazei datorită acțiunii hormonilor de sarcină. Activitatea funcției de conjugare a ficatului crește treptat și atinge nivelul unui adult abia în a patra săptămână de viață.
  3. Durata de viață a globulelor roșii ale nou-născutului este de 80 de zile, deoarece acestea conțin hemoglobină fetală. Distrugerea rapidă și rezistența scăzută a globulelor roșii este unul dintre motivele pentru care se ridică bilirubina.
  4. Funcția excretorie a ficatului la sugari din prima lună de viață este redusă datorită caracteristicilor anatomice (număr insuficient de capilare biliare, diametrul lor mic). Din această cauză, apare adesea congestia biliară..
  5. Sterilitate intestinală, datorită căreia eliminarea pigmenților biliari prin tractul digestiv este afectată.
  6. Caracteristici ale circulației sanguine a nou-născutului în primele zile de viață: o parte din sângele din intestin trece în cava Vena inferioară printr-un canal special (Arantia), ocolind ficatul.

Pentru a preveni posibilele complicații, este necesar să se examineze nou-născutul înainte de apariția icterului vizibil al pielii. O analiză a bilirubinei cordonului ombilical la nou-născuți este foarte importantă.

Cresterea bilirubinei la nou-nascuti - 8 motive si 7 moduri de a trata icterul patologic

Pentru fototerapia nou-născuților, se folosesc lămpi speciale cu lumină albastră (foto-iradiatori). Tratamentul durează câteva zile, durata terapiei este determinată de medicul pediatru. Photoisomerizarea bilirubinei apare la nivelul pielii, prin urmare, cu cât suprafața corpului este mai mare pentru fototerapie, cu atât este mai eficient procesul de tratament. Lampa este o cadă din plastic inofensiv, în baza căreia sunt montate becuri albastre.

Am pregătit un articol despre fototerapie, precum și informații despre locul de închiriere a unui dispozitiv în Sankt Petersburg: Fototerapia la domiciliu - tratamentul icterului

În timpul dezvoltării intrauterine, copilul produce hemoglobină prenatală (fetală). Este diferit în structură. După naștere, copilul începe să înlocuiască elementele fetale cu cele care sunt adaptate pentru viața umană în mediul extern. Hemoglobina intrauterină este distrusă.

Ca urmare, se formează bilirubină insolubilă în apă. Se numește indirect sau gratuit. Această bilirubină nu poate fi excretată în urină folosind rinichii. Circula în sânge. Culoarea sa gălbui face ca pielea, mucoasele și sclera să fie gălbui sau galben-portocaliu. Acest fenomen se numește icter neonatal..

Culoarea pielii nu reflectă întotdeauna nivelul creșterii bilirubinei.

Bilirubina liberă suferă modificări ale ficatului. Acolo el este convertit în fracțiune directă. Este îndepărtat din corpul copilului, iar elementele de piele cu mucoase dobândesc o culoare normală. Ficatul nu are întotdeauna timp să transforme rapid bilirubina. Acest lucru se datorează imperfecțiunii structurii și activității sale funcționale..

Nivelul de bilirubină depinde de vârsta copilului:

  • în prima zi după naștere, nivelul bilirubinei totale (totale) variază între 24 și 149 micromol / l;
  • la vârsta de 1 până la 2 zile, nivelul bilirubinei crește în intervalul 58 - 197;
  • în perioada de la 3 la 5 zile există un vârf în distrugerea globulelor roșii și concentrația de bilirubină în sânge - variază între 29 și 205;
  • la 1 lună, indicatorii normali ai copilului corespund standardelor pentru un adult de 3,5 - 20,5 μmol / l.

Excepție fac sugarii născuți prematur (prematur). În grupul lor, bilirubina este crescută dacă depășește 170 μmol / L. Ratele la sugari sunt semnificativ mai mari decât corpul adult, deoarece, odată cu descompunerea crescută a globulelor roșii, excreția de bilirubină este lentă.

Cu o activitate hepatică scăzută sau o descompunere semnificativă a hemoglobinei la nou-născut, o cantitate excesivă de bilirubină toxică, ne-albumină, începe să circule în sânge. Afectează negativ structurile sistemului nervos.

Mai ales periculos este efectul asupra creierului. În acest caz, vorbim despre encefalopatie bilirubină sau icter nuclear. Manifestările acestei afecțiuni vor fi prezența somnolenței, letargiei și slăbiciunii reflexului de supt la un copil.

În cazuri severe, se poate dezvolta sindromul convulsiv, fenomene de retard mental și surditate.

Consecințele dezvoltării intrauterine afectează viața copilului în mediul extern. O astfel de consecință poate fi icter la nou-născuți. Următoarele motive conduc la aceasta:

  • hipoxia intrauterină a fătului;
  • asfixie;
  • sarcina în timpul diabetului matern.

Nivelurile ridicate de bilirubină care depășesc limitele de vârstă pot fi cauzate din următoarele motive:

  • predispoziție moștenită la degradarea crescută a globulelor roșii;
  • icter obstructiv;
  • afectarea infecțioasă a celulelor ficatului nou-născutului;
  • Sindromul Gilbert;
  • incompatibilitatea intrauterină a mamei și a fătului în funcție de sistemul AB0 (grup) și factorul Rh al sângelui;
  • ocluzie intestinală;
  • o schimbare a echilibrului hormonal în corpul unui copil.

Tratament cu icter

Dacă un bebeluș are hiperbilirubinemie, este necesar să se efectueze tratament:

  • Terapia pentru boala care a dus la icter. În funcție de cauzele bolii, se folosesc atât metode terapeutice (antivirale), cât și chirurgicale (refacerea patenței intestinale).
  • Terapia medicamentoasă a hiperbilirubinemiei. Complexul de tratament include introducerea de glucoză, adsorbanți, antioxidanți (acid ascorbic), medicamente coleretice. În prezent se folosește rar din cauza insuficienței bazei de dovezi.
  • Fototerapie. În timpul tratamentului, copilul este plasat sub o lampă specială. Terapia ușoară duce la faptul că bilirubina toxică suferă modificări odată cu formarea lumirubinei. Caracteristicile acestui fotoizomer sunt toxicitatea scăzută și solubilitatea ridicată în apă. Aceasta vă permite să eliminați rapid bilirubina din corpul copilului și să reduceți efectul dăunător al bilirubinei care nu a fost încă eliminată din fluxul sanguin asupra sistemului nervos al copilului. Lumirubina este eliminată din fluxul sanguin în lumenul intestinal sau în urină. Această metodă simplă și eficientă a funcționat bine. Nu este traumatic pentru un copil.

Tratamentul se realizează pentru normalizarea nivelului de bilirubină. Un copil care a prezentat icter patologic la nou-născuți trebuie să fie sub supraveghere suplimentară. Dacă concentrația de bilirubină a ajuns la 300 - 330 μmol / l, copilul este asistat într-un spital.

În acest caz, monitorizarea parametrilor sângelui se efectuează cel puțin 1 dată pe zi. Rezultatul cantitativ al studiilor privind nivelul bilirubinei din sânge este principalul criteriu prin care se evaluează rezultatul terapiei.

Nici culoarea pielii, nici semnele clinice nu sunt astfel de criterii.

Măsuri care reduc probabilitatea de a dezvolta icter patologic la nou-născuți:

  • efectuarea unei game complete de examinări și a tratamentului necesar pentru cuplu în pregătirea sarcinii;
  • implementarea recomandărilor medicului care observă femeia însărcinată;
  • livrare adecvată într-un mod natural;
  • aplicarea precoce a nou-născutului la sân - colostrul contribuie la trecerea corectă a meconiului și la eliminarea bilirubinei;
  • hranirea la cerere.

Bilirubina este o substanță care este produsă în fluxul sanguin prin descompunerea globulelor roșii. Datorită prezenței sale în analize, putem spune despre starea ficatului și a splinei, și să aflăm cum funcționează.

Norma bilirubinei la nou-născuții în sânge în a 3-a zi nu trebuie să depășească 205 μmol / l, la un copil prematur - 170 μmol / l. Această cantitate provoacă apariția icterului fiziologic, care nu indică încă încălcări, deoarece este permisă în primele 3-5 săptămâni după naștere.

Există bilirubină directă (iese din corp, ocolind organele), indirectă (transportată prin ficat) și comună (o combinație de primul și al doilea tip).

VârstăDreptIndirectGeneral
Primele 2-3 zile8,7 μmol / L14,4 μmol / L23,1 μmol
3-4 zile9,1 μmol / L195,9 μmol / L205,0 μmol / L
Într-o lună8,7 μmol / L44,3 μmol / L53,0 μmol / L
După 1 lună0,85 µmol / L2,56-10,3 μmol / L3,4-13,7 μmol / L

Pentru a răspunde la întrebarea ce înseamnă bilirubina ridicată la un nou-născut, este important să știm că motivele supraestimării sale sunt complet diferite. Și nu întotdeauna periculos.

  • Supraproducţie.
  • Imaturitatea organelor excretorii.
  • Excreție redusă.
  • Alăptarea organizată necorespunzător (observată la 3% dintre nou-născuți și nu necesită intervenții, cu excepția hrănirii).

Condiții similare sunt caracterizate de fiecare al doilea copil, ceea ce nu este un motiv de îngrijorare. Icterul natural este rapid tratabil, fără intervenție medicamentoasă.

Bilirubina este un produs de descompunere a globulelor roșii

  1. Incoerența factorului Rhesus și a tipului de sânge al mamei și bebelușului.
  2. Infecții introduse în timpul sarcinii și nașterii.
  3. Bolile moștenite (hipotiroidism și alte boli rare).
  4. Un copil anterior are icter.
  5. Greutate mică și prematuritate profundă.
  6. Alimentarea necorespunzătoare și / sau vărsăturile.
  7. Resuscitare neonatală după naștere.
  8. Boli ale organelor biliare și digestive, ficat.

În aceste cazuri, de multe ori la nivelul de bilirubină crescută în sânge, un nou-născut dezvoltă icter patologic.

  • Apare nu mai devreme de 3 zile, slab exprimat;
  • Bebelușul este activ, cu o temperatură normală a corpului și un reflex de supt bine definit;
  • Ficatul și splina nu sunt mărite;
  • Urina este ușoară, scaunul este normal.
  • A apărut în 1 zi și este determinat pe palmele și picioarele copilului;
  • Sau la o săptămână după naștere;
  • El persistă mai mult de 2 săptămâni la termen complet și 3 săptămâni la sugarii prematuri, fără nicio tendință clară de scădere;
  • Ficat crescut și splină;
  • Decolorarea urinei și fecalelor.

Fără intervenții medicale, această afecțiune este periculoasă pentru viața și sănătatea copilului..

Și se poate dovedi pentru el astfel de boli precum:

  1. Encefalopatia bilirubinei - afectare acută a sistemului nervos central.
  2. Icter nuclear - o leziune cronică a sistemului nervos central.

Consecințele creșterii bilirubinei la nou-născut și apariția ulterioară a icterului nuclear sunt ireversibile - tulburări oculomotorii și auditive, deficiență intelectuală moderată, distonie, displazie de smalț dinților.

Fototerapia durează în medie 96 de ore

  • Îngrijirile medicale pentru copil sunt prescrise individual și conțin atât unul cât și mai multe tipuri de terapie.
  • După examinarea copilului, evaluarea stării sale generale, luarea unui test biochimic de sânge și analiza urinei și fecalelor, medicul va putea prescrie cel mai eficient tratament.
  • Deci, cum se poate reduce bilirubina la un nou-născut?

Fototerapie

Adesea folosit în caz de icter fiziologic.

Acesta constă în faptul că bebelușul este plasat într-o cutie specială, echipată cu lămpi ultraviolete, care afectează pielea și crește producția de vitamina D.

Timpul procedurii variază de la 2 la 8-10 ore. Ochii copilului sunt protejați de un orb special. Asigurați-vă că luați pauze pentru hrănire și schimbarea posturii.

Transfuzie de sange

Este indicat în cazuri severe când conținutul de bilirubină din sânge este supraestimat foarte mult și ficatul începe să sufere.

Sub-Simplex elimină excesul de gaz

  1. Pacientului i se prescrie o picătură de soluții care conțin vitamine, sare și glucoză, precum și medicamente care afectează simptomele care apar în timpul icterului.
  2. Picătorii îmbunătățesc microcircularea sângelui, ceea ce contribuie la retragerea parțială a bilirubinei și eliminarea icterului.
  3. Pediatrul selectează medicamentul individual, după ce a studiat cartea de sarcină a mamei și cardul staționar al copilului.

Ce sunt icterul?

O schimbare a culorii pielii este asociată cu o creștere a cantității de bilirubină din sânge.

Manifestare vizibilă de icter:

  • la adulți, 26 μmol / l;
  • la sugarii care s-au născut la timp - 69 μmol / l;
  • la copiii născuți prematur - 120 μmol / l.

Începe cu fața, pe măsură ce hiperbilirubinemia crește, se extinde la membre

Icterul poate fi fiziologic și patologic.

Când să nu vă faceți griji?

Un test de sânge de cord este necesar pentru bebelușii cu risc

Semne de icter fiziologic:

  • cel mai adesea începe în a 3-a zi de viață;
  • bilirubina cordonului ombilical este normală (mai puțin de 50-56 micromol / l, un număr mai mare necesită monitorizarea copilului și analiza monitorizării în dinamică);
  • creșterea pe oră este mică (nu depășește 5-5,5 micromol / l pe oră);
  • chiar și o ușoară creștere a dimensiunii ficatului și splinei este absent;
  • durata icterului este de cel mult o săptămână la termen complet și de două săptămâni la bebelușii cu termen complet;
  • starea copilului nu este afectată (copilul suge bine și crește în greutate);
  • pielea are o tentă de portocaliu strălucitor;
  • hemoglobina nu scade;
  • concentrația maximă de bilirubină nu depășește 170 μmol / l la nou-născuții prematur și 256 µmol / l la termen complet;
  • fracția fracției conjugate este mai mică de 20%;
  • nivelul bilirubinei crește din cauza fracției neconjugate (toxice).

Orice abatere de la normă merită o atenție specială a medicului curant.

Indicatori ai procesului patologic

Tonul verde al pielii

  • icter la un nou-născut (bilirubină crescută) apare devreme (la naștere sau în prima zi de viață) sau prea târziu (în a doua săptămână);
  • există semne de distrugere intensă a globulelor roșii: o scădere a hemoglobinei, un conținut ridicat de forme tinere în sânge (reticulocite, normoblasti), o splină și ficat mărită și densă sunt palpabile;
  • conținut crescut de bilirubină directă (legată) - peste 25 μmol / l;
  • curs prelungit (mai mult de o săptămână la copiii cu termen complet și două săptămâni la copiii prematuri);
  • rate mari de bilirubină la nou-născuți în sânge de cord (mai mult de 60 μmol / l);
  • o creștere rapidă a cantității de bilirubină indirectă (mai mult de 9 μmol / l pe oră);
  • cursul asociat valului procesului patologic (perioadele de ameliorare sunt înlocuite cu perioade de creștere a icterului);
  • o schimbare a comportamentului copilului (a devenit letargică sau neliniștită, prost suge);
  • tonul verzui sau pământesc.

Tratament la timp și competent - o garanție a recuperării și dezvoltării corespunzătoare a copilului.

Diagnostice

Diagnosticul de hiperbilirubinemie este suspectat de culoarea pielii și de proteinele ochilor sugarului și este confirmat prin măsurarea bilirubinei serice.

Nivelul de bilirubină din serul sanguin necesar apariției icterului variază în funcție de tonul pielii și zona corpului, dar icterul devine de obicei vizibil pe albii ochilor atunci când norma și concentrația sunt depășite de la 34 la 51 μmol / L, iar pe față de la aproximativ 68 la 86 μmol / l. Cu o creștere a nivelului de bilirubină, icterul progresează în direcția de la cap la picioare, apărând în ombilic la o concentrație de 258 μmol / L, iar pe picioare la un nivel de 340 μmol / L.

Concentrația de bilirubină gt; 170 μmol / L la sugarii prematuri sau gt; 308 μmol / L la sugari pe termen complet necesită analize suplimentare de hematocrit, frotiu de sânge, evaluarea numărului de reticulocite, test direct Coombs, bilirubină serică totală și concentrația bilirubinei directe în ser, o comparație a grupului sanguin și a factorului Rh al sugarului și mamei.

Tratamentul icterului se adresează atât cauzei creșterii concentrației de bilirubină, cât și eliminării hiperbilirubinemiei în sine.

Icterul fiziologic se rezolvă de obicei în 1-2 săptămâni. Utilizarea hrănirii frecvente cu amestecuri de lapte poate reduce frecvența și severitatea hiperbilirubinemiei prin creșterea motilității gastrointestinale și a frecvenței scaunului, reducând astfel circulația enterohepatică a bilirubinei. Puteți utiliza orice tip de amestec de lapte.

Icterul care alăptează poate fi prevenit sau redus prin creșterea frecvenței hrănirii. Dacă nivelul de bilirubină continuă să crească până la un nivel peste 308 μmol / L la alăptarea pe termen lung a bebelușului, poate fi necesară o respingere temporară a laptelui matern și o tranziție la formulări de lapte.

De asemenea, în aceste cazuri, utilizarea fototerapiei este indicată: folosind o lumină albastră fluorescentă cu o lungime de undă cuprinsă între 425 și 475 nm. Lumina vă permite să transformați bilirubina neconjugată în forme solubile în apă și care pot fi excretate rapid din corp de către ficat și rinichi. Aceasta oferă tratamentul final pentru hiperbilirubinemia neonatală și prevenirea icterului nuclear sever.

Deoarece icterul vizibil poate dispărea în timpul fototerapiei, chiar dacă nivelul seric de bilirubină rămâne ridicat, culoarea pielii nu poate fi utilizată pentru a evalua severitatea icterului. Sângele prelevat pentru a determina concentrația de bilirubină trebuie protejat de lumina strălucitoare, deoarece bilirubina din eprubetele se poate oxida rapid atunci când este expusă la lumina zilei.

În hiperbilirubinemia severă, se face o transfuzie de sânge pentru a reduce rapid concentrația de bilirubină.

Pentru detectarea la timp a icterului a dezvoltat o serie de măsuri.

Conversație cu mama în așteptare, culegere de informații despre boli ereditare, istoricul de vaccinare și transfuzie.
Determinarea tipului de sânge și a factorului Rh.
Determinarea titrului de anticorpi rhesus la toate femeile cu sânge Rh-negativ. Primul studiu se efectuează la înregistrarea sarcinii, al doilea - la 18-20 de săptămâni, în ultimul trimestru se recomandă verificarea titrului de anticorpi la fiecare patru săptămâni..

Diagnosticul precoce al HDN

Cu un titlu ridicat de anticorpi (1:16, 1:32 și mai sus), este necesară amniocenteza și determinarea conținutului de bilirubină în lichidul amniotic.

Bilirubină ridicată în lichid amniotic - o indicație pentru transfuzia de sânge înlocuire intrauterină

Fiecare femeie cu sânge negativ Rhesus ar trebui să fie în special responsabilă pentru sarcina ei..

Prima examinare a copilului este foarte importantă

InspecţieSe evaluează culoarea pielii, mucoaselor și sclerei. Sunt determinate mărimile ficatului și splinei.
Determinarea neinvazivă a nivelului de bilirubină din sângePentru cercetare, se folosește un aparat special pentru măsurarea bilirubinei la nou-născuți - „Bilitest”.
  • determină cu exactitate conținutul de bilirubină în țesuturile subcutanate cu un interval în sânge de la 100 la 255 μmol / l la bebelușii cu termen complet și la copiii prematuri născuți după 35 de săptămâni;
  • ajută la identificarea nou-născuților care au nevoie de un test de sânge;
  • reduce numărul de studii traumatice;
  • previne descărcarea prematură;
  • studiul este nedureros;
  • ajută la controlul eficacității terapiei.
Cercetări de laboratorPentru copiii cu risc de a dezvolta HDN după naștere:
  • determinarea grupului sanguin și a factorului Rh;
  • Testul Coombs;
  • formula de sange;
  • cordon ombilical sânge bilirubină.
  • monitorizarea indicatorilor de sânge roșu în dinamică;
  • determinarea creșterii orare a bilirubinei;
  • analiza biochimică a sângelui (fracții de bilirubină, conținut de proteine, activitatea transaminazelor și fosfatazei alcaline).

Dacă icterul durează mai mult de trei săptămâni, galactozemia trebuie exclusă..

Cum să luați sânge pentru bilirubină la sugari?

Pentru analiză, este nevoie de 5 ml de sânge venos. După tratarea pielii cu o soluție de alcool, un vas de sânge este perforat cu un ac subțire.

Studiul poate fi efectuat în orice moment al zilei, înainte sau după hrănire..

Nu puteți face fără un test de sânge!

Examinări suplimentareAdesea este necesară consultarea:
  • genetică (cu boală ereditară suspectată);
  • chirurg (pentru a exclude icterul obstructiv);
  • neurolog (cu un nivel ridicat de bilirubină și encefalopatie);
  • optometrist.

De asemenea, este necesară o ecografie abdominală..

Răspundeți la toate întrebările

Un test de sânge de rutină este efectuat în următoarele cazuri:

  • la copiii prematuri născuți înainte de 35 de săptămâni;
  • dacă icterul apare în prima zi de viață;
  • cu orice hiperbilirubinemie patologică;
  • la copii cu fototerapie;
  • dacă sunt detectate anomalii folosind metoda transcutanată.

Indicatori

Evaluarea testelor de laborator și determinarea tacticii de tratament

Pentru nou-născuți, rata bilirubinei depinde de mulți factori.

Acestea includ:

  • vârsta copilului;
  • masa corpului;
  • vârsta gestațională la naștere.
VârstăBilirubină totală (μmol / L)
La nasterepână la 60
2 zilepână la 149
3 zilepână în 197
În ziua a 5-a, normapână la 205

Timp de 1 lună, rata bilirubinei totale este de la 3,4 până la 20,5 μmol / l.

Clasificarea icterului patologic

Copilul în terapie intensivă

La baza dezvoltării bolii este creșterea formării de bilirubinăProbleme moștenite:
  • Membranopatie cu eritrocite (din cauza unui defect al membranei, globulele roșii sunt distruse rapid). Acestea includ boli precum microsfrocitoza și eliptocitoza..
  • Deficiență congenitală de enzime ale globulelor roșii (piruvat kinază, porfirie eritropoietică).
  • Încălcări ale structurii hemoglobinei (anemie cu celule secera) și sinteza acesteia (α și β-talasemie).
dobândite:

  • Boala hemolitică a nou-născutului (conflict imun între făt și mamă).
  • Policitemie (sânge dens, o creștere a numărului de globule roșii).
  • Numeroase hemoragii subcutanate și subaponeurotice, cefalatoame mari.
  • Sindromul de sânge înghițit.
  • Hemoliza datorată utilizării anumitor medicamente (Vikasol, oxitocină, sulfonamide).
  • Boli autoimune ale mamei (lupus eritematos).
  • Stenoza pilorică, obstrucția intestinală.
  • Deficitul de vitamina E.
Scăderea capacității de conjugare a ficatuluiProbleme congenitale:

  • Boala Gilbert - absorbția bilirubinei afectată de celulele hepatice.
  • Sindromul Krigler-Najar - un defect în procesul de conjugare.
  • Sindroamele Rotor, Dubin-Jones (excreția bilirubinei din celulele hepatice este afectată.
  • Icter simptomatic cu galactozemie, hipotiroidism și alte tulburări metabolice congenitale.
Un nivel crescut de bilirubină directă la un sugar poate fi un semn al:

Iterice din laptele matern (exces de hormoni feminini).

Hepatită infecțioasă sau toxică.

Alimentație parenterală slabă.

Icter obstructivDacă nu există un pigment biliar la fecalele bebelușului, acesta poate fi un semn al obstrucției canalului biliar.

Patologiile ereditare includ:

  • Subdezvoltare sau atrezie a tractului biliar, care sunt situate în afara ficatului.
  • Icter „familial” din cauza stagnării bilei (colestază).
  • Icter însoțit de mărirea tractului biliar hepatic (fibroza congenitală a ficatului).
  • Stagnarea bilei cu tulburări metabolice ereditare (fibroză chistică, boala Nimann-Vârf).
dobândite:

  • Patologia tractului biliar rezultat dintr-un istoric de hepatită după un transplant de ficat sau ciroză.
  • Chistul sau stenoza canalului biliar (comun).
Icterul genezei mixteNu există anomalii congenitale.Creșterea bilirubinei totale la nou-născut cu următoarele boli:

  • Icter tranzitoriu.
  • Septicemie.
  • Infecții congenitale (toxoplasmoză, listerioză, citomegalie.

Testul de sânge al bebelușului pentru bilirubină

Iterice cu concentrație crescută de bilirubină indirectă în sângeAcestea includ:
  • GBN (boala hemolitică a nou-născutului) - cu o formă severă, bilirubina în sânge crește până la 380 μmol / l și mai mare;
  • defecte congenitale ale globulelor roșii;
  • anemie hemolitică dobândită (secundară);
  • policitemia;
  • hemoragii mari (hematoame) și sindrom de sânge înghițit;
  • nou-nascuti din mame cu diabet;
  • icter din laptele uman;
  • giberbilirubinemie cu obstrucție intestinală.
Icter cu creșterea nivelului de sânge al bilirubinei conjugate (directe), dar cu scaun normalboli:

  • hepatită (conținutul de bilirubină directă în serul sanguin poate atinge 130 μmol / l);
  • tulburări metabolice ereditare (galactozemie, fructozemie, sindrom Rotor).
Icter cu stagnare de bilă și scaun decoloratcauze:

  • atrezie a tractului biliar hepatic;
  • subdezvoltarea tractului biliar;
  • atrezie a canalelor biliare extrahepatice;
  • fibroză chistică;
  • tumori ale tractului biliar.

În acest proces patologic, o analiză la sugari pentru bilirubină arată un nivel ridicat în sângele fracției conjugate și neconjugate.

Examenul de laborator ajută la identificarea bolii și la abordarea cu succes a acesteia.

Se poate suspecta dacă există semne de distrugere intensă a globulelor roșii: o scădere a hemoglobinei, o splină mărită, o creștere a conținutului de bilirubină indirectă în sânge la 370 μmol / L sau mai mare în absența datelor pentru conflictul imunologic.

Pentru diagnosticarea în timp util a patologiilor ereditare, o discuție cu părinții și un istoric genetic sunt foarte importante.

Cauza bolii este incompatibilitatea sângelui mamei și a fătului de către antigenele globulelor roșii.

Fototerapie - tratamentul icterului la domiciliu.

Pentru a trata cu succes icterul, trebuie să vă amintiți cum bilirubina este excretată din organism.

  • prin intestine (sub formă de stercobilină - 85%);
  • cu urină (sub formă de urobilinogen și urobilin - 1%).

Metodele moderne de tratament ajută la procesarea bilirubinei indirecte dăunătoare și la eliminarea rapidă din organism. Tactica tratamentului depinde de tipul icterului și de severitatea acestuia. Nivelul ridicat (la un sugar) de bilirubină indirectă în sânge - o indicație pentru terapia de urgență.

Fototerapie

Unul dintre cele mai frecvente tratamente.

Ajută la evitarea măsurilor agresive

  1. Creșterea ratei de eliminare a substanțelor dăunătoare.
  2. Scăderea toxicității fracției neconjugate. Asociat cu fotooxidarea bilirubinei indirecte și formarea unui compus solubil în apă.
  3. Reducerea riscului de icter nuclear.

Durata cursului depinde de cât de rapid scade bilirubina. Eficiența tratamentului este crescută atunci când este combinată cu terapia perfuzabilă, ceea ce crește rata de excreție. Atunci când se calculează volumul de lichid intravenos, este necesar să se țină seama de conținutul de electroliți și proteine ​​din sângele pacientului..

Factorii care cresc eficacitatea metodei:

  1. Lungime de undă. Cel mai bun rezultat este obținut cu lămpi speciale (420-500 nm) de lumină fluorescentă albastră.
  2. Locația lămpii. Este necesar ca sursa de lumină să fie situată deasupra copilului, la o înălțime de 20 cm. Pentru a evita arsurile, este necesar să protejați bebelușul cu un strat de plexiglas.
  3. Dimensiunea suprafeței de iradiere. Un nou-născut ar trebui să fie complet gol. Înainte de o sesiune de fototerapie, închideți ochii
  4. Durata terapiei. Cea mai eficientă expunere continuă. Sunt acceptate pauzele scurte. Utilizarea optimă a fototerapiei cu fibră optică - utilizarea saltelelor și păturilor speciale cu diode de lămpi cu halogen.

Indicațiile pentru fototerapie sunt individuale pentru fiecare copil. Este important să luăm în considerare care bilirubină este normală la un nou-născut.

Se iau în considerare greutatea, vârsta gestațională și prezența factorilor care cresc riscul de a dezvolta icter nuclear.

Greutate extrem de mică

Va aproxima leziunile cerebrale:

  • hipoxie intrauterină cronică sau asfixie severă la naștere;
  • proteine ​​serice scăzute (mai puțin de 50 g / l);
  • greutatea copilului sub 1,5 kg (posibil la 160 μmol / l);
  • infecție congenitală.

Fototerapia nu duce la complicații grave, dar există reacții adverse.

  • pierderi mari de apă (trebuie calculate la calcularea perfuziei);
  • scaune libere de culoare verde;
  • erupții cutanate după o ședință de fototerapie;
  • scăderea numărului de trombocite (este temporară);
  • dezvoltarea sindromului „bronzul copilului - colorarea specifică a pielii, a urinei și a serului sanguin (la copiii cu leziuni hepatice).

Cum să scadă rapid bilirubina la un nou-născut fără o transfuzie de sânge înlocuitoare?

Anemia Minkowski-ShoffarDin cauza unui defect în membrană, permeabilitatea acesteia la ionii de sodiu crește, ceea ce duce la acumularea de apă și o creștere a sarcinii pe celulă.

Globulele roșii iau forma unei bile, ușor deteriorate.

Tipul de moștenire autosomal dominant (de regulă, unul dintre părinții copilului este bolnav. Mutațiile spontane sunt posibile.

  • globule roșii sferice;
  • reducerea diametrului globulelor roșii;
  • o creștere a grosimii globulelor roșii;
  • scăderea rezistenței la soluții osmotice.

În bolile severe, este indicată îndepărtarea chirurgicală a splinei.

Microsfrocitoza congenitală poate fi suspectată de icter la nou-născuții prelungi, cu o creștere a splinei și o scădere a hemoglobinei.

Pycnocitoza la nou-născuțiPoate fi detectat în primele zile ale vieții..
  • o formă tipică de globule roșii (cu procese stiloide);
  • reducerea hemoglobinei sub 150 g / l;
  • umflătură
  • tulburări neurologice

Durata de viață a globulelor roșii redusă.

Tipul de moștenire - se presupune recesivul autosomal.

Poate apărea la sugarii prematuri cu deficiență de vitamina E (în acest caz, este tranzitorie).

Dacă bilirubina este semnificativ crescută la nou-născuți, consecințele pot fi severe (icter nuclear).

Ovalocitoza congenitalăO boală rară cu un tip de moștenire autosomal dominant.
  • forma eliptica a globulelor rosii;
  • hemoliza este ușor exprimată (bilirubina indirectă a crescut la 300 μmol / l);
  • ficat și splină mărită palpabilă;
  • anemie ușoară.

Oferă un rezultat bun.

Administrarea intravenoasă a imunoglobulineloravantaje:

  • eficient în tratamentul HDN;
  • reduce durata fototerapiei;
  • reduce numărul de pacienți care au nevoie de o transfuzie sanguină de înlocuire (chiar dacă în primele ore de viață bilirubina indirectă atinge 220 μmol / l);
  • oprește distrugerea globulelor roșii, împiedicând dezvoltarea anemiei severe;
  • nici efecte secundare grave.
enterosorbentilorMedicamente utilizate:

Folosit pentru creșterea bilirubinei peste 216 μmol / L.

Leagă compuși toxici în tractul gastro-intestinal și promovează eliminarea rapidă a acestora.

Cholagog și hepatoprotectoriSe folosesc la copii cu icter prelungit (niveluri de bilirubină de peste 190 μmol / l rămân mult timp), fac parte din tratamentul complex.

Măsură de urgență, rar folosită. Ajută la reducerea rapidă a nivelului de bilirubină în sânge.

Procedură complicată pentru un medic cu experiență vastă

  • lipsa de efect a terapiei conservatoare cu un nivel ridicat de bilirubină;
  • apariția simptomelor neurologice (în această situație, se face o transfuzie de înlocuire la orice nivel de bilirubină, chiar 180 μmol / l).

Transfuzia de sânge de substituție scade jumătate din nivelul bilirubinei din sânge.

  1. Selectarea corectă a sângelui. Cu factorul RH, se folosește o masă de eritrocit cu un singur grup cu Rhesus negativ și grupe sanguine plasmatice (de preferință AB (IV)). În cazul GBN cu incompatibilitate în grupul sanguin, este necesar să se utilizeze masa de eritrocite a grupului 0 (I) și a unei grupuri unice sau a plasmei AB (IV).
  2. Masa de eritrocite trebuie să fie proaspătă (perioada de valabilitate nu mai mult de 72 de ore).
  3. Volumul transfuziei este egal cu doi cc, ceea ce vă permite să înlocuiți 90% din sângele copilului.
  4. Procedura este lentă. Alternarea excreției și administrarea de sânge în porții mici este efectuată. Durata intervenției chirurgicale trebuie să fie de cel puțin două ore.
  5. Pentru fiecare 100 ml sânge donat, trebuie să introduceți 1 ml soluție de gluconat de calciu 10%.

Tratamentul conservator al icterului continuă după ZPK.

Tratarea icterului la nou-născuți este o sarcină dificilă. Mamele se întreabă adesea cu ce bilirubină un nou-născut este prescris de la spital. Nu poate exista un răspuns cert la această întrebare. Problema finalului tratamentului este decisă individual pentru fiecare copil.

Înainte de externarea de la mama, trebuie să vorbiți despre cum să evaluați corect gradul de icter și la ce simptome periculoase trebuie să acordați atenție.