Hipotiroidism în sarcină

Hipotiroidismul este un complex de simptome care apare atunci când există o limitare semnificativă a aportului de hormoni tiroidieni din glanda tiroidă..

SINONIMELOR

Hipotiroidismul primar este uneori denumit „myxedema”.
Formele severe de hipotiroidism sunt numite myxedema; cu atiroidism se dezvoltă semne de cretinism.
COD ICD-10
E03 Alte forme de hipotiroidism.

EPIDEMIOLOGIE

Prevalența hipotiroidismului sever clinic în populație este de 0,5-2%, subclinică
hipotiroidism - 5-10%. Hipotiroidismul congenital este diagnosticat cu o frecvență de 1 la 3000-4000 de nou-născuți.
Prevalența hipotiroidismului la femeile gravide este de aproximativ 2%.

CLASIFICAREA HIPOTIROIDISMULUI

Există hipotiroidism primar, care s-a dezvoltat ca urmare a afectării glandei tiroide în sine și secundar, care rezultă din deficiența de TSH a glandei hipofizare sau a hormonului care eliberează tirotropina hipotalamusului. La rândul său, hipotiroidismul primar este împărțit în congenital și dobândit. Hipotiroidismul dobândit poate fi exprimat clinic (în exces) și subclinic, detectabil prin examen de laborator.

● Hipotiroidism primar.
◊ Scăderea volumului țesutului tiroidian funcțional:
tiroidită cronică autoimună;
tiroidită autoimună tranzitorie („silențioasă”);
terapia cu radioiodină sau alte efecte ale radiațiilor ionizante;
post-operatorie;
disgeneză tiroidiană;
boli infiltrative tiroidiene.
◊ Defecte în biosinteza hormonilor tiroidieni:
defecte de naștere;
deficiență de iod;
exces de iod;
factori antitiroidieni.
● Hipotiroidism secundar.
◊ Pituitar.
◊ Hipotalamic.
● Rezistență generalizată la hormonii tiroidieni.

În diagnosticul de hipotiroidism, sunt folosiți termenii „manifest” și hipotiroidism „subclinic”..

Prin hipotiroidism subclinic se înțelege o creștere izolată a nivelului TSH cu un nivel normal de T4 liber, iar prin hipotiroidism manifest este o combinație între o creștere a nivelului TSH și o scădere a nivelului T4 liber..

ETIOLOGIE (CAUZE) DEZVOLTĂRII HIPOTIROIDISMULUI ÎN PREGANĂ

Cea mai frecventă cauză a hipotiroidismului este distrugerea glandei tiroide ca urmare a tiroiditei autoimune (postpartum). Formele iatrogenice de hipotiroidism primar apar după operațiile pe glanda tiroidă, terapia cu radioiodină sau ca urmare a unei supradoze de medicamente tirostatice în tratamentul unui gâscă toxică difuză. Hipotiroidismul hipofizar relativ rar poate fi asociat cu necroza hipofizară postpartum, leziunea ei autoimună (glanda pituitară autoimună), îndepărtarea sau iradierea glandei hipofizare..

Hipotiroidismul congenital este cauzat fie de aplazia glandei tiroide (hipotiroidism congenital fără gâscă), de defecte ale sistemelor enzimatice care sintetizează hormonii tiroidieni sau de deficiență severă de iod (hipotiroidism congenital cu gâscă).

PATOGENEZA

În timpul sarcinii, se constată o serie de modificări fiziologice în funcționarea glandei tiroide..

● Hiperstimularea glandei tiroide hCG:
scăderea fiziologică a nivelului TSH în prima jumătate a sarcinii;
crește producția de hormoni tiroidieni.

● Creșterea producției de globulină care leagă tiroxina în ficat:
creșterea nivelului fracțiilor totale de hormoni tiroidieni;
creșterea conținutului total de hormoni tiroidieni din corpul unei gravide.

● Creșterea excreției urinare de iod și transfer transplacental de iod.

● Deodinarea hormonilor tiroidieni în placentă.

Sarcina crește nevoia de hormoni tiroidieni, ceea ce contribuie la dezvoltarea deficitului relativ de iod; ambii factori cresc severitatea hipotiroidismului preexistent și duc la decompensarea hipotiroidismului subclinic.

Femeile însărcinate cu un aport redus de iod limită, nu au mecanisme de adaptare adecvate. Concentrațiile hormonale (libere T3 și T4) scad până la jumătatea sarcinii și sunt menținute până la naștere. Deja în primul trimestru, nivelul TSH depășește indicatorii normativi pentru fiecare a treia femeie, iar la 2/3 dintre femei acest nivel este mai mare în timpul nașterii.

O caracteristică a cursului bolii la gravide este scăderea simptomelor hipotiroidismului odată cu dezvoltarea sarcinii. La pacienții care au luat în mod constant anumite doze de hormoni tiroidieni, în a doua jumătate a sarcinii apar simptome clinice de hipertiroidie, care este exprimată în principal în apariția tahicardiei. Aceste modificări se datorează creșterii compensatorii a activității glandei tiroide a fătului și fluxului de hormoni tiroidieni de la făt la mamă. În sarcina ulterioară, este posibilă remiterea hipotiroidismului existent..

Deficiența hormonilor tiroidieni determină o scădere a intensității tuturor proceselor metabolice. O scădere a efectului energetic duce la hipotermie. Acumularea în țesuturi și organe a produselor metabolizate proteice - glicozaminoglicani, care au o hidrofilicitate ridicată, provoacă edem mucoid al pielii, mucoaselor și organelor interne. Hipotiroidismul explicit la femei perturbă mecanismul de feedback pozitiv între ovare și glanda pituitară, ceea ce duce la anovulare și nereguli menstruale până la amenoree. Conținutul de gonadotropine din sânge nu depășește limitele fluctuațiilor nivelurilor bazale ale FSH și LH la femeile sănătoase.

Aproximativ jumătate dintre pacienți prezintă hiperprolactinemie, datorită capacității TSH de a stimula secreția glandei hipofize nu numai TSH, ci și prolactină. Cu hipotiroidism relativ scurt, hipotiroidism compensat incomplet și subclinic, funcția ovulatoare a ovarelor poate fi menținută și sarcina este posibilă. Întrucât în ​​timpul sarcinii crește nevoia hormonilor tiroidieni, apare hipotiroidismul sau decompensarea acestuia pe fondul gestației.

PATOGENEZA COMPLICĂRILOR DE GESTARE

Funcția generativă la femeile care suferă de hipotiroidism este puternic inhibată. O scădere semnificativă a proceselor metabolice și trofice afectează funcția ovarelor: există o întârziere la maturizarea foliculilor, există o încălcare a procesului de ovulație și dezvoltare a corpului luteum. Primele etape ale embriogenezei până la 6–8 săptămâni de gestație apar sub controlul hormonilor tiroidieni materni și, cu o deficiență accentuată, nu este posibilă nici gestația, nici dezvoltarea embrionului..

Hipotiroidismul netratat sau necompensat afectează concepția și crește incidența avorturilor spontane și a nașterilor mortale. Încălcarea concepției poate fi rezultatul hiperprolactinemiei secundare, provocând o stare anovulatoare.

Hipotiroidismul unei femei însărcinate (inclusiv ca urmare a deficienței grave de iod) poate avea un efect mai negativ asupra dezvoltării sistemului nervos fetal, chiar în comparație cu hipotiroidismul congenital la un copil (aplazie, distopie tiroidiană etc.), într-o situație în care terapia de înlocuire a acestuia din urmă începe imediat după naștere. Cert este că în prima jumătate a sarcinii, glanda tiroidă la făt practic nu funcționează normal, iar în timpul funcționării normale a glandei tiroide gravide, dezvoltarea sistemului nervos va fi asigurată în mod adecvat atât la nivelul fătului normal, cât și la făt fără glanda tiroidă (cu hipotiroidism congenital). În a doua jumătate a sarcinii, într-o situație de hipotiroidism congenital, se va intensifica transferul transplacentar de T4 matern. Procesele de mielinizare în sistemul nervos central continuă după naștere, încheindu-se în sfârșit în primul an de viață al copilului. Astfel, dacă unui copil cu hipotiroidism congenital care nu a suferit hipotiroxinemie în prima jumătate a sarcinii, i se prescrie terapia de înlocuire cu levotiroxină de sodiu în primele zile după naștere, dezvoltarea sistemului nervos poate să nu difere semnificativ de normal. O altă situație apare cu hipotiroidismul matern: chiar și cu un marcaj tiroidian fetal normal, consecințele hipotiroxinemiei în prima jumătate a sarcinii sunt considerate ireversibile.

PICTURA CLINICĂ (SINTOMATE) HIPOTIROIDISMUL ÎN PREGANĂ

Deoarece receptorii hormonilor tiroidieni sunt prezenți în aproape toate țesuturile, simptomele hipotiroidismului sunt numeroase și variate. Severitatea lor depinde de gradul și durata deficienței de hormoni tiroidieni..

Tabloul clinic al hipotiroidismului se datorează scăderii efectului hormonilor tiroidieni asupra metabolismului, o scădere a activității tuturor proceselor metabolice. Cu compensații insuficiente pentru hipotiroidism, femeile însărcinate se plâng de letargie, scăderea performanței, încetinire, somnolență, creștere în greutate, constipație persistentă, apatie, scăderea memoriei și atenției, pierderea auzului, pielea uscată, unghiile fragile, pierderea părului.

În condițiile lipsei hormonilor tiroidieni, energia este generată cu o intensitate mai mică, ceea ce duce la o răcoare constantă și o temperatură a corpului mai scăzută. Un alt semn al hipotiroidismului poate fi o tendință la infecții frecvente, din cauza lipsei unui efect stimulator al hormonilor tiroidieni asupra sistemului imunitar.

Pacienții sunt îngrijorați de dureri de cap persistente, de multe ori dureri în mușchi și articulații. Amorteala in maini este cauzata de compresia nervilor de tesuturile edematoase din canalul incheieturii. Alături de inhibarea fizică, pacienții au, de asemenea, o inhibare mentală și o uitare frecventă. În hipotiroidism, organele senzoriale sunt, de asemenea, afectate din cauza edemului tisular. Pacienții sunt deranjați de tulburări vizuale, pierderi de auz, acufene. Vocea datorată umflării corzilor vocale devine scăzută; adesea într-un vis, pacienții încep să sfâșie din cauza umflarea limbii și a laringelui. Încetinirea proceselor digestive duce la constipație. Unul dintre cele mai grave semne de hipotiroidism este afectarea inimii. Mulți pacienți prezintă o încetinire a ritmului cardiac (mai puțin de 60 pe minut). Alte manifestări cardiovasculare ale hipotiroidismului includ o creștere a colesterolului din sânge, ceea ce poate duce la dezvoltarea aterosclerozei vaselor cardiace, a bolii coronariene și a claudicării intermitente..

Nu există diferențe clinice semnificative între formele exprimate de hipotiroidism primar, secundar și terțiar..

Consumul de alcool, răcirea, stresul pot provoca dezvoltarea unei crize de hipotiroid (mixedem): o deteriorare rapidă, în special la un pacient cu miededem. Criza se manifestă prin hipotermie, inhibarea crescândă a sistemului nervos central, hipoventilarea alveolară cu hipercapnie, bradicardie, hipotensiune și moartea pacientului.

COMPLICĂRI DE PREGĂNIRE

Hipotiroidismul crește incidența anomaliilor dezvoltării fetale, incluzând aberații cromozomiale cantitative și structurale. Avortul cu hipotiroidism ajunge la 35-50%. Sarcina este adesea complicată de anemie, gestoză. Poate exista o tendință de depășire. Nașterea poate fi complicată de slăbiciunea muncii, perioada postpartum - prin sângerare (Tabelul 45-2). În ciuda conținutului crescut de prolactină în sânge, perioada postpartum este complicată de hipogalactie.

Funcția generativă la femeile care suferă de hipotiroidism este puternic inhibată. O scădere semnificativă a proceselor metabolice și trofice afectează funcția ovarelor: există o întârziere în maturizarea foliculilor, există o încălcare a procesului de ovulație și dezvoltare a corpului luteum. Primele etape ale embriogenezei până la 6–8 săptămâni de gestație apar sub controlul hormonilor tiroidieni materni și, cu o deficiență accentuată, nu este posibilă nici gestația, nici dezvoltarea embrionului..

Tabelul 45-2. Complicații ale hipotiroidismului necompensat în timpul sarcinii

complicaţiileIpotiroidism manifest,%Hipotiroidism subclinic,%
Hipertensiune arterială, preeclampsie22cincisprezece
Abruptul placentar50
Greutate corporală fetală redusă16.68.7
Moartea intrauterină6.61.7
malformaţiile3.30
Hemoragie postpartum6.63,5


DIAGNOSTICUL HIPOTIROIDISMULUI ÎN CĂTRE PREGANIE

ANAMNEZĂ

Uneori, pacienții indică boala tiroidă la rudele apropiate. Unii pacienți au fost supuși unei intervenții chirurgicale tiroidiene în trecut pentru gâscă nodulară sau gâscă toxic difuză.

CERCETARE FIZICĂ

● Inspecție:
expresia faciala a pacientului;
suprafața frontală a gâtului;
distribuție subcutanată a grăsimilor.

● Palparea tiroidiană.

● Auscultarea tiroidiană.

● Studiul pulsului arterial.

La examinare, atenție la paloarea și umflarea pielii și a stratului de grăsime subcutanat. Pielea este uscată, plină, rece. Pufulitatea feței, membrele păstoase. Vorbirea încetinită, vocea răgușită, mișcările lente. Bradicardia este determinată (52-60 pe minut), hipotensiunea arterială, BCC este redusă, fluxul sanguin este încetinit. Odată cu hipotiroidismul congenital, întârzierea creșterii și dezvoltarea mentală apar până la demență.

Un grad sau altul al tulburărilor mentale este observat la toți pacienții..

Edemul mucoid, pierderea memoriei, bradicardie, constipație, fragilitate și căderea părului dau motive să suspecteze hipotiroidismul primar la un pacient.

Hipotiroidismul congenital este însoțit de retard de creștere intrauterină, bradicardie, edem, macrosomie, cianoză periferică, o voce grosieră scăzută cu plâns, icter prelungit. Dimensiunile fontanelelor mari sunt crescute. Lipsa unei terapii de înlocuire adecvate duce la o întârziere progresivă în dezvoltarea și dezvoltarea psihomotorie a scheletului și în formarea cretinismului în viitor.

CERCETARE DE LABORATOR

● Determinarea nivelului de TSH, T4 și T3 liber în sânge lunar.
● Analiza biochimică a sângelui.
● Test clinic de sânge.
● Determinarea coagulării sângelui în fiecare trimestru.
● Determinarea iodului legat de proteine ​​în sânge.

Diagnosticul de hipotiroidism trebuie confirmat prin rezultatele unui examen hormonal. Cu hipotiroidism primar evident, conținutul de T4 liber în sânge nu depășește 10 pmol / L, T3 liber - 4 pmol / L, concentrația de TSH în sânge este crescută corespunzător - mai mult de 10 mIU / L. În hipotiroidismul subclinic, conținutul de hormoni tiroidieni poate să nu depășească fluctuațiile fiziologice, în timp ce concentrația TSH este crescută de la 4 mIU / l la 10 mIU / l.

În programele de screening pentru depistarea hipotiroidismului congenital, se folosește definiția T4 sau TSH în sângele unui nou-născut în a cincea zi de viață, la sugarii prematuri în a șaptea zi de viață. O concentrație TSH mai mică de 20 mIU / L este considerată o variantă normală. La valori mai mari de TSH în sânge, este necesară oa doua examinare pentru a exclude sau confirma hipotiroidismul congenital. Rezultatele fals pozitive sunt adesea asociate cu prezența hipertiroidismului fiziologic la nou-născuți.

CERCETARE INSTRUMENTALĂ

● Ecografia glandei tiroide - determinarea volumului glandei tiroide (în mod normal la femei nu mai mult de 18 ml), numărul, dimensiunea și ecostructura formațiunilor nodulare. O evaluare dinamică a funcției tiroidiene și a volumului acesteia se realizează la fiecare 8 săptămâni (cel puțin o dată pe trimestru).
● ECG.
● ecografia inimii.

În cazul hipotiroidismului dobândit, mărimea glandei tiroide poate corespunde normei, poate fi crescută sau diminuată. Adesea găsește modificări structurale caracteristice tiroiditei autoimune. Odată cu hipotiroidismul congenital, se determină fie creșterea bruscă, fie dimensiunile glandei tiroidiene accentuate.

Utilizarea metodelor de cercetare cu introducerea izotopilor radioactivi în interior, de exemplu, determinarea absorbției iodului radioactiv de către glanda tiroidă, este contraindicată la femeile care planifică o sarcină, gravidă și care alăptează.

DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL AL ​​HIPOTIDROIDISMULUI

Diagnosticul diferențial al hipotiroidismului primar și secundar este efectuat înainte de sarcină. În hipotiroidism secundar, administrarea intravenoasă a 500 μg de TRH nu determină o creștere adecvată a TSH în sânge. De asemenea, bolile care prezintă manifestări clinice similare cu hipotiroidismul (edem, anemie, pierderi de auz, alopecie, lactorrea) sunt excluse înainte de sarcină..

Diagnosticul diferențial este, de asemenea, efectuat cu boli coronariene. Cazurile severe de miededem trebuie diferențiate de nefrita cronică sau sindromul nefrotic. Rețineți posibilitatea dezvoltării hipotiroidismului în grupuri de risc, de exemplu, la persoanele care au fost supuse anterior unei intervenții chirurgicale tiroidiene, tratament cu iod radioactiv pentru tireotoxicoză, iradierea zonei gâtului în legătură cu procesul oncologic sau la persoanele care au un istoric personal sau familial al unui astfel de autoimun boli precum anemia pernicioasă, diabetul etc..

INDICAȚII PENTRU CONSULTAREA ALȚI EXPERTI

Hipotiroidismul la o femeie însărcinată presupune administrarea „dublă” de către un medic obstetrician și un endocrinolog (de 1 dată pe lună).

Odată cu decompensarea hipotiroidismului în primul trimestru de sarcină, este necesar diagnosticarea prenatală a posibilelor tulburări de dezvoltare fetală.

EXEMPLU DE FORMULARE DIAGNOSTICĂ

Sarcina 32 saptamani. Tiroidita autoimună. Hipotiroidism primar (compensat cu levotiroxina de sodiu).

TRATAMENTUL HIPOTIROIDISMULUI ÎN CĂTRE PREGANIE

Hipotiroidismul necompensat este considerat o indicație medicală pentru avort la momentul obișnuit..

Dacă o femeie dorește să mențină sarcina, se efectuează terapia de înlocuire hormonală cu levotiroxină de sodiu.

OBIECTIVELE TRATAMENTULUI

Scopul tratamentului este de a compensa hipotiroidismul..

TRATAMENT NON-MEDICINAL

Nu există tratament fără medicamente.

TRATAMENTUL MEDICINAL AL ​​HIPOTIDROIDISMULUI ÎN CĂTRE PREGENIE

Selecția unei doze adecvate de levotiroxină de sodiu se realizează sub controlul stării de bine și al conținutului de T4 și TSH liberi în sânge. Doza inițială de levotiroxină sodică este de 50 mcg / zi. La fiecare 3-4 zile, doza este crescută cu 25 mcg / zi. Când apar simptome ale unui supradozaj (tahicardie, tremor, iritabilitate), intervalul dintre modificările dozei de levotiroxină sodică este crescut la o săptămână. Determinarea T4 și TSH liberă se efectuează la fiecare două săptămâni. O doză adecvată ar trebui să mențină nivelul de TSH în sânge sub 1,5-2 mIU / L, de obicei
este de 100-175 mcg / zi. Supradozajul de levotiroxină sodică, însoțit de o scădere a concentrației de TSH în sânge sub nivelul fiziologic (mai puțin de 0,2 mIU / L), poate duce la inhibarea funcției lactotrope hipofizare în perioada postpartum și agravarea lactației.

Imediat după confirmarea diagnosticului de hipotiroidism congenital, se începe terapia de înlocuire cu levotiroxină de sodiu. Doza inițială este de 10-15 mcg / kg. Adecvarea dozei este monitorizată prin măsurarea TSH în sânge..

INTERVENTIE CHIRURGICALA

Nu este necesar tratament chirurgical.

PREVENIREA ȘI PREDICAREA COMPLICĂRILOR DE GESTARE

Tratamentul hipotiroidismului este, de asemenea, prevenirea complicațiilor sarcinii întâlnite în această boală. Deoarece nevoia de hormoni tiroidieni crește în timpul sarcinii, doza de levotiroxină de sodiu este crescută preventiv cu 25-50 μg pe zi, fără a aștepta o creștere a concentrației de TSH în sânge peste 4 mIU / L.

Tactica medicală pentru sarcină și hipotiroidism se bazează pe poziția în care femeile însărcinate cu această boală prezintă un risc ridicat de patologie perinatală. În managementul femeilor însărcinate cu hipotiroidism care s-a dezvoltat după o intervenție chirurgicală pe glanda tiroidă, o evaluare a stării funcționale a glandei și a terapiei de înlocuire cu hormoni tiroidieni este controlul metodelor de cercetare de laborator.

Când se obține eutiroidismul, riscul de complicații atât pentru mamă, cât și pentru făt este redus.

Cu formele congenitale de hipotiroidism, este necesar un consult genetic, deoarece riscul de a naște puii inferiori la aceste femei este destul de mare; există dovezi ale unei relații între patologia tiroidă și aberațiile cromozomiale.

Începând cu 1992, Rusia depistează nou-născuții pentru hipotiroidie. Nivelul TSH este determinat în a 5-6-a zi a vieții copilului, și la copii mici sau cu un grad scăzut la naștere pe scara Apgar - în ziua de 8-10. Odată cu creșterea nivelului TSH, conținutul de T3 și T4 în plasmă este determinat (cu hipotiroidism, acești indicatori sunt scăzuți). O metodă importantă pentru diagnosticarea hipotiroidismului congenital este considerată o scanare cu ultrasunete a glandei tiroide. Cu hipotiroidismul congenital, vârsta osoasă rămâne, dar este determinată de genunchi și nu de încheietura mâinii. Tratamentul constă în numirea de levotiroxină sodică (10-15 mg / kg corp în timpul anului).

INDICAȚII PENTRU SPITALIZARE

Indicația pentru spitalizare este depistarea hipotiroidismului decompensat la o femeie însărcinată. În legătură cu ritmul accelerat de selecție a dozelor de levotiroxină de sodiu, este necesară monitorizarea atentă a stării sistemului cardiovascular.

ESTIMAREA EFICIENȚEI TRATAMENTULUI

Dezvoltarea normală a fătului necesită o compensare bună pentru boală. Necesitatea de medicamente crește cu 30-50%, așa cum este indicat de o creștere a concentrației de TSH în sânge. Tratamentul continuă pe tot parcursul sarcinii, ajungând la o stare de eutiroidie.

Criteriul eficacității tratamentului este eliminarea simptomelor clinice ale bolii și refacerea concentrației de T4 și TSH liberă în sânge.

Prevenirea și tratarea în timp util a patologiei tiroidiene la femeile gravide poate reduce frecvența complicațiilor atât pentru mamă cât și pentru făt și va crește semnificativ sănătatea și potențialul intelectual al națiunii.

ALEGEREA PERIODULUI ȘI METODA DE LIVRARE

Livrarea la majoritatea pacienților cu hipotiroidism se desfășoară fără complicații și la timp pe fondul compensării complete a bolii.

Secțiunea cezariană se efectuează conform indicațiilor obstetrice.

Cea mai caracteristică complicație a procesului de naștere este slăbiciunea persistentă a activității contractile a uterului.

Livrare în funcție de situația obstetrică.

În perioadele ulterioare și precoce postpartum, trebuie efectuată profilaxia sângerării, deoarece cu patologia glandei tiroide, tulburările din sistemul hemostatic devin mai frecvente.

INFORMAȚII PENTRU PACIENT

Femeile care planifică o sarcină și în stadiile incipiente ale sarcinii ar trebui să primească consultul medicului endocrinolog. Pacienții cu un diagnostic stabilit de hipotiroidism trebuie informați că compensarea atentă a hipotiroidismului este o condiție necesară pentru evoluția normală a sarcinii și a dezvoltării fetale și că, în timpul sarcinii, nevoia de T4 crește de obicei.

Femeile cu hipotiroidism necompensat sau după tratamentul chirurgical de patologie tiroidiană non-tumorală pot planifica o sarcină după ce eutiroidismul a fost obținut prin terapia de înlocuire cu levotiroxină de sodiu.

Hipotiroidism în timpul sarcinii

Ipotizoza este una dintre cele mai frecvente patologii ale sistemului endocrin. Aceasta este o afecțiune asociată cu insuficiența funcțională a glandei tiroide sau cu procesele patologice din ea. Se caracterizează printr-o scădere lungă și persistentă a conținutului de hormoni tiroidieni din sânge..

Hipotiroidism în sarcină

În ciuda faptului că hipotiroidismul nu este în niciun caz o afecțiune rară, este rareori diagnosticat în timpul sarcinii, deoarece o lipsă persistentă de hormoni tiroidieni împiedică concepția. Cu toate acestea, în 2% din cazuri, un astfel de diagnostic se face în timpul sarcinii. Tulburările endocrine sunt una dintre cele mai grave din punct de vedere al consecințelor asupra copilului. Prin urmare, orice femeie diagnosticată cu hipotiroidism ar trebui să ia cunoștință de ceea ce o amenință această boală și copilul în timpul sarcinii.

Cauzele hipotiroidismului

Boala poate fi congenitală. În acest caz, este conectat:

  • cu o modificare a țesutului tiroidian (aplazie);
  • cu deteriorarea sistemului enzimatic implicat în producerea hormonilor;
  • deficit de iod.

Dar mai des această patologie este dobândită. Cea mai frecventă cauză a dezvoltării bolii sunt procesele autoimune care duc la distrugerea țesutului glandelor. În plus, boala apare ca urmare a:

  • terapia radioiodină;
  • chirurgie tiroidiană;
  • supradoze medicamentoase în tratamentul gâștelui toxic.

Mult mai rar, cauza acestei patologii este înfrângerea glandei hipofize. Această leziune se poate dezvolta ca urmare a necrozei hipofizare postnatală, a proceselor autoimune care afectează țesutul hipofizar, iradierea glandei pituitare sau îndepărtarea parțială a acestuia.

Cauza tiroiditei autoimune, inclusiv cele care apar ca hipotiroidism subclinic, este nu numai expunerea la radiații sau administrarea de medicamente care conțin iod în cantități excesive, ci și infecții virale, boli inflamatorii cronice ale organelor ORL, activitate crescută a limfocitelor, provocată de o creștere a conținutului de clor în alimente și apă. fluor sau iod.

În unele cazuri, hipotiroidismul tranzitoriu sau tiroidita postpartum este diagnosticat ca un tip de tiroidită autoimună, care este asociată cu reactivarea excesivă a sistemului imunitar după inhibarea sa naturală în perioada de gestație. Boala se dezvoltă în perioada postpartum îndepărtată la 2 luni (uneori pe an) după naștere.

Tipuri de hipotiroidism: formă subclinică

Până în prezent, hipotiroidismul este de obicei clasificat nu numai în congenital și dobândit. Hipotiroidismul este, de asemenea, distins primar (asociat cu distrugerea țesuturilor glandei în sine) și secundar (asociat cu tulburări hipofize sau hipatalamice). Terțiar (asociat cu distrugerea hormonilor din sângele uman sau cu sensibilitatea scăzută a celulelor care conțin receptori pentru acești hormoni). Și țesut (transport). Când se face un test de sânge în documentele rezultate, diagnosticul de hipotiroidism este însoțit de adăugarea de:

  • subclinice (în acest caz, TSH crește, dar T4 total rămâne normal);
  • manifest (creșterea TSH este combinată cu o scădere persistentă a T4 total);
  • compensat;
  • decompensată;
  • greu.

Hipotiroidismul subclinic în timpul sarcinii este mai periculos decât manifestul, deoarece simptomele subiective se manifestă într-o măsură mai mică și diagnosticul la timp al acestuia nu apare întotdeauna. Mai mult, consecințele asupra copilului, sistemului său nervos, pot fi mai grave decât în ​​cazul hipotiroidismului congenital și al terapiei de înlocuire în timp util.

Planificarea sarcinii cu lipsa hormonilor tiroidieni

Ipotizoza este un obstacol serios pentru maternitate, dar nu este insurmontabilă. Dacă acest diagnostic este înainte de sarcină, trebuie să vă gândiți cu atenție la concepție. Obțineți tratament de la un endocrinolog cu experiență, care va selecta cel mai bun tratament. În viitor, după ce a avut loc concepția, întreaga sarcină ar trebui să aibă loc sub supravegherea strictă a unui endocrinolog. Acest lucru crește șansele de a avea un copil sănătos la timp.

Pericolul hipotiroidismului

Funcțiile de reproducere ale unei femei cu o scădere persistentă a hormonilor tiroidieni sunt inhibate, trofismul în ovare este redus, maturizarea foliculară este întârziată, funcția ovulatorie este afectată, cu hipotiroidism netratat, concepția este puțin probabilă. Dar chiar dacă a avut loc, primele etape ale embriogenezei continuă sub controlul acestor hormoni. Dacă acestea sunt insuficiente în corpul mamei, nici dezvoltarea embrionului și nici gestația nu sunt deloc posibile. Ipotiroidismul necompensat, dacă concepția a avut succes, duce la avort sau la naștere. În acest caz, boala poate dezvolta hiperprolactinemie și, la rândul ei, duce la afecțiuni anovulatorii.

Cu hipotiroidismul decompensat la mamă în sarcina timpurie, când sunt puse organele și sistemele principale ale fătului, chiar dacă glanda tiroidă a copilului este normală, consecințele hipotiroemiei din primul trimestru de sarcină sunt ireversibile. Ipotizoza provoacă:

  • anomalii cromozomiale;
  • dezvoltarea afectată a sistemului nervos, inclusiv întârzierea dezvoltării intelectuale;
  • hipotiroidism congenital care necesită terapie pe tot parcursul vieții.

Aceasta este plină de insuficiența hormonilor tiroidieni de orice etiologie. Dar hipotiroidismul subclinic primar reprezintă cea mai mare amenințare datorită faptului că tratamentul său începe rar în primele etape ale planificării sarcinii. Și nu începe deloc dacă sarcina nu a fost planificată..

terapii

Alegerea strategiei de tratament depinde de cauzele bolii. Cu toate acestea, baza tratamentului acestei boli este terapia de înlocuire cu analogul sintetic al L-tiroxinei. Indicația absolută pentru administrarea medicamentului cu o formă subclinică de hipotiroidism este sarcina și planificarea acestuia. Dacă boala a apărut pe fondul îndepărtării unei părți a glandei, terapia de înlocuire este efectuată pe viață. Dacă alte boli au devenit cauza patologiei, normalizarea nivelului hormonal apare cel mai adesea atunci când boala de bază este vindecată. Dacă motivul scăderii nivelului hormonului a fost lipsa de iod, o masă bogată în fructe de mare, utilizarea de sare iodată și preparate de iod va ajuta. De asemenea, medicul va recomanda o dietă..

Hipotiroidism și sarcină - consecințe pentru copil

În acest articol veți afla:

Hipotiroidismul și sarcina nu sunt foarte compatibile, deoarece boala provoacă infertilitate, dar nașterea este posibilă. Dacă hipotiroidismul este detectat în timpul sarcinii, consecințele asupra bebelușului pot fi foarte negative, deoarece la începutul formării fătului depinde complet de hormonii mamei. Dacă hormonii nu sunt suficienți, dezvoltarea copilului este inhibată, ca urmare, nașterea unui copil cu un sistem nervos subdezvoltat și retard mental este posibilă.

Ceea ce provoacă hipotiroidism în timpul sarcinii?

Așa cum am menționat mai sus, hipotiroidismul în timpul sarcinii este un eveniment rar, deoarece una dintre consecințele bolii este dezvoltarea infertilității. Dar, în unele cazuri, femeile reușesc să rămână însărcinate, mai ales dacă au fost tratate cu terapie de înlocuire.

Cauzele hipotiroidismului sunt încălcări ale structurii glandei tiroide, indiferent dacă sunt congenitale sau au apărut ulterior. Cauzele acestor încălcări pot include:

  • deficiență acută de iod;
  • primirea de iod radioactiv în tratamentul altor boli;
  • patologii congenitale;
  • prezența tiroiditei autoimune sau postpartum;
  • dezvoltarea formațiunilor tumorale pe glanda tiroidă;
  • îndepărtarea parțială sau completă a glandei tiroide.

Există un alt motiv pentru apariția hipotiroidismului, care este asociat în special cu sarcina. Cert este că în timpul sarcinii apar modificări fiziologice în corpul unei femei, care afectează glanda tiroidă. În timpul sarcinii, corpul unei femei necesită mai mulți hormoni tiroidieni pentru funcționarea sa, iar glanda tiroidă îi asigură. Dar o producție mare de hormoni duce la o mare nevoie de iod, ceea ce duce la o lipsă de iod. Această circumstanță duce la o dezvoltare accelerată a hipotiroidismului subclinic..

Hipotiroidism subclinic în timpul sarcinii

În timpul sarcinii, dezvoltarea hipotiroidismului subclinic este cea mai periculoasă, atât pentru mamă, cât și pentru copil. Cauza pericolului este posibilele consecințe pentru copil, întrucât hipotiroidismul subclinic nu are practic simptome pronunțate și, prin urmare, este dificil să-l observi la timp și să efectuezi un curs de tratament. Singura modalitate de a diagnostica cu acuratețe hipotiroidismul subclinic în timpul sarcinii este de a efectua teste de laborator în timp util..

Simptomele bolii se manifestă în greață, letargie, somnolență crescută, umflarea pielii și slăbiciune, care este adesea caracteristică femeilor sănătoase în timpul sarcinii. Mai mult, astfel de simptome nu se manifestă. De aceea, testele de laborator din sarcina timpurie sunt atât de importante..

Consecințele dezvoltării hipotiroidismului subclinic pentru o femeie însărcinată sunt încetarea prematură a sarcinii, diverse complicații. Consecințele pentru copil sunt, de asemenea, severe, probabilitatea de hipotiroidism congenital la acesta din urmă este foarte mare, poate apărea patologie tiroidiană.

Ceea ce indică dezvoltarea hipotiroidismului în timpul sarcinii?

Hormonii tiroidieni sunt folosiți de majoritatea țesuturilor corpului, respectiv simptomatologia bolii este diversă și foarte dependentă de natura sistematică a lipsei și duratei bolii. Deoarece hormonii lipsesc din toate țesuturile, procesele metabolice din acestea din urmă încep să încetinească. Drept urmare, femeile care sunt însărcinate cu hipotiroidism încep să se simtă letargice, somnolente, efectuând tipurile obișnuite de muncă devine prea obositoare și apare apatia. Acestea sunt simptomele asociate cu starea de bine a pacientului..

Pe lângă deteriorarea stării de bine, pacientul are pielea uscată, căderea părului, unghiile fragile, deoarece aceste țesuturi sunt primele care simt toate consecințele unui deficit. Organele interne suferă, de asemenea, constipație la pacienți. Încălcarea proceselor metabolice duce la o creștere treptată a greutății corporale.
Lipsa hormonilor duce, de asemenea, la o scădere a energiei produse de organism, un semn al acesteia este o scădere persistentă a temperaturii corpului.

Tulburările metabolice duc și la edem tisular, care la rândul său duce la dureri de cap și dureri articulare. Acest lucru se datorează faptului că țesuturile umflate comprimă terminațiile nervoase, de aici durerea.

Diagnosticul bolii

Posibilitatea diagnosticării hipotiroidismului în primele etape este împiedicată de simptomele încețoșate ale bolii și de diversitatea acesteia, iar diagnosticul bolii la o femeie însărcinată este dublu complicat. Toate simptomele bolii pot fi observate la o femeie sănătoasă, deoarece acestea sunt caracteristice sarcinii. Prin urmare, cele mai importante date sunt testele de laborator împreună cu datele studiilor fizice și instrumentale.

ECG, ecografia glandei tiroide și a inimii - ajută la determinarea stării glandei tiroide

În primul rând, medicul întocmește istoricul unui pacient, care colectează date despre bolile tiroidiene, intervențiile chirurgicale posibile, metodele de tratament ale acesteia, precum și prezența bolii la rude..

În timpul unei examinări fizice, se efectuează o examinare vizuală a pacientului, se măsoară starea glandei tiroide și starea generală a corpului.

La o examinare de laborator, cea mai importantă este analiza hormonală, el este cel care dă cele mai precise rezultate ale stării și raportul cantitativ al hormonilor din organism. În plus, sunt efectuate următoarele analize:

  • analiza cantității de iod asociată cu proteinele;
  • analiza coagulării sângelui;
  • analiza compoziției biochimice a sângelui;
  • analiza clinică.

Studiile instrumentale sunt realizate sub forma unui ECG, ecografie a glandei tiroide și a inimii. Acestea din urmă fac posibilă excluderea prezenței altor boli cu simptome similare și determină starea structurii glandei tiroide.

Cum este tratamentul?

Principalul obiectiv al tratării hipotiroidismului în timpul sarcinii este eliminarea consecințelor pentru copil. Dacă boala este detectată în prima etapă a sarcinii, se recomandă întreruperea. Dacă este imposibil de întrerupt sau dacă doriți să salvați copilul, terapia de înlocuire este efectuată, al cărei scop este de a compensa hipotiroidismul. Terapia de substituție este principalul tratament, alte metode care nu sunt medicamente nu sunt utilizate..

Pentru ca copilul să se dezvolte normal, în special în primele etape ale sarcinii, când fătul nu a dezvoltat încă glanda tiroidă, este necesar să selectați doza exactă de hormoni tiroidieni. Nivelurile actuale de L-tiroxină și TSH sunt determinate folosind teste hormonale. O doză de L-tiroxină este selectată pentru a obține un total de 50 mcg pe zi.

Reglarea dozei și monitorizarea nivelului de hormoni se efectuează la fiecare două luni..
Odată cu depistarea la timp a hipotiroidismului la o femeie însărcinată și un tratament adecvat, nu există consecințe negative asupra copilului.

Tratamentul hipotiroidismului în timpul sarcinii

Articole de expertiză medicală

Tratamentul hipotiroidismului în timpul sarcinii se reduce la numirea terapiei de înlocuire a hormonilor tiroidieni (levotiroxină de sodiu), iar imediat după sarcină, doza de levotiroxină de sodiu crește cu aproximativ 50 mcg / zi.

Cu hipotiroidism, detectat pentru prima dată în timpul sarcinii (atât manifest, cât și subclinic) sau cu decompensarea hipotiroidismului preexistent, doza de înlocuire completă de levotiroxină de sodiu este prescrisă imediat, adică. fără creșterea sa treptată.

Levotiroxina sodică trebuie luată pe stomacul gol cu ​​30-40 de minute înainte de masă. Având în vedere că unele medicamente pot reduce semnificativ biodisponibilitatea levotiroxinei de sodiu (de exemplu, carbonat de calciu, preparate de fier), orice alte medicamente ar trebui să fie reprogramate, dacă este posibil, timp de 4 ore după administrarea levotiroxinei de sodiu.

Studiile privind concentrațiile de TSH și T4 liber în timp ce luați levotiroxina de sodiu sunt efectuate la fiecare 8-12 săptămâni. Conținutul de TSH în numirea hormonilor tiroidieni se schimbă foarte lent, astfel încât în ​​timpul sarcinii, selecția finală a dozei de levotiroxină sodică se realizează prin concentrația de T4 liberă în serul din sânge, care ar trebui să fie mai aproape de limita superioară a normei de laborator..

Atunci când se determină conținutul de T4 liber la femeile însărcinate supuse terapiei de înlocuire cu levotiroxină de sodiu, nu trebuie luat un medicament pentru analize hormonale înainte de prelevarea de sânge, deoarece în acest caz rezultatele studiului pot fi oarecum supraevaluate. Atunci când studiați numai TSH, administrarea de levotiroxină sodică nu va afecta rezultatele studiului.

Doza de levotiroxină sodică în timpul procesului de gestație este crescută treptat, până la sfârșitul sarcinii este crescută cu 30-50%.

Nu există niciun motiv să refuzăm obligatoriu toate femeile însărcinate care trăiesc în regiunea cu deficit de iod care iau doze de iod profilactic (200 mcg / iodat de potasiu) de iod (pacienți cu tiroidită autoimună și transport izolat de anticorpi la glanda tiroidă - aceasta nu este o excepție).

Tratamentul cu amenințarea avortului

Tratamentul se realizează conform schemelor general acceptate. Preparatele din grupul de agoniști β-adrenergici (fenoterol, hexoprinalină) nu sunt contraindicate în tratamentul amenințării de întrerupere la pacienții cu hipotiroidism.

Prevenirea și tratamentul insuficienței fetoplacentare

Având în vedere riscul ridicat de a dezvolta insuficiență placentară la pacienții cu hipotiroidism, se recomandă utilizarea unui complex de terapie metabolică timp de 21 de zile în trimestrul II și III de sarcină în scop profilactic..

Când există semne clinice și de laborator de insuficiență placentară, tratamentul se efectuează într-un spital obstetric. Tratamentul cuprinzător al insuficienței placentare include infuzia de medicamente vasoactive, metabolice și de îmbunătățire metabolică.

În tratamentul insuficienței fetoplacentare la femeile însărcinate cu boli tiroidiene, se recomandă utilizarea inhalărilor de heparină de sodiu. Avantajele metodei sunt absența coagulării (sângerare, trombocitopenie, simptom de „revenire”) și injecții (hematoame, necroză, abcese), posibilitatea utilizării sale pe termen lung și absența necesității unui control coagulologic strict în timpul terapiei.

  • insuficiență fetoplacentală primară;
  • forma decompensată a insuficienței placentare;
  • prevenirea preeclampsiei;
  • prezența gestozei de severitate ușoară până la moderată.

Având în vedere impermeabilitatea barierei placentare față de heparina de sodiu, ea poate fi utilizată la orice vârstă gestațională. Contraindicații:

  • un defect stabilit în hemostază (hemofilie);
  • o scădere a conținutului de protrombină sub 50%;
  • trombocitopenie sub 100 g / l;
  • hipofibrinogenemie mai mică de 1 g / l. Dozare

Pentru prevenirea preeclampsiei: doză zilnică - 250-300 U / kg, durata cursului - 5-7 zile, număr de cursuri - 2-3, intervale între cursuri - 2 zile.

În tratamentul insuficienței și preeclampsiei fetoplacentare: doză zilnică - 500–700 U / kg, durata cursului - 21–28 zile, număr de cursuri - 1-2, intervale între cursuri - 2-3 săptămâni.

Inhalațiile se efectuează de 2 ori pe zi, cu un interval de 12 ore.

Pentru tratamentul anemiei la gravide cu hipotiroidism, este necesară o combinație de fier, acid folic și vitamine B, deoarece hipotiroidismul scade aciditatea sucului gastric și în condițiile achlorhidriei, absorbția vitaminelor și mineralelor de mai sus scade. Pregătirea recomandată de sulfat de fier + acid folic + ciancobalamină (Ferro-Folgamma) 1 capsulă de 3 ori pe zi, după mese. Durata cursului - 4 săptămâni.

Indicații pentru spitalizare

  • Cu o amenințare pronunțată de încetarea sarcinii, spitalizarea într-un spital obstetric este indicată pentru terapia care vizează prelungirea sarcinii.
  • Dacă sunt identificate semne de insuficiență fetoplacentală - spitalizare la orice vârstă gestațională pentru examinare și tratament.
  • La o perioadă de 37–38 săptămâni - spitalizare pentru monitorizarea atentă a fătului, tratamentul complicațiilor obstetrice și alegerea timpului și a modului de livrare optime.

Selecția unei doze de levotiroxină sodică în absența complicațiilor gestaționale nu necesită tratament intern și este posibilă în ambulatoriu.

Managementul muncii la pacienții cu hipotiroidie

Cursul nașterii în hipotiroidism este adesea complicat de o descărcare prematură de lichid amniotic, o perioadă preliminară patologică, hipoxie fetală, hemoragie postpartum.

Pentru prevenirea posibilelor anomalii ale muncii din această categorie de pacienți, este recomandabil să se efectueze o naștere programată cu o pregătire biologică absolută a organismului pentru naștere:

  • dacă este necesar, la naștere, să furnizeze narcotice obstetrică medicală de capre, să conducă calmarea adecvată a durerii;
  • în cazul descărcării neașteptate de lichid amniotic în scopul stimulării forței de muncă, utilizați preparate ale grupului prostaglandină sau oxitocină; dacă este detectată o slăbiciune a forței de muncă, utilizarea în timp util a oxitocinei pentru rodostimularea în doze adecvate.

Conform datelor noastre, frecvența hemoragiei postpartum la pacienții cu hipotiroidism este de 4,2% (cu un indice mediu de populație de 0,5%). Aproape fiecare al 10-lea pacient cu hipotiroidism are o evoluție complicată a perioadei postpartum și precoce. În acest sens, prevenirea sângerărilor din această categorie de femei însărcinate are o importanță deosebită (gestionarea muncii cu conexiunea sistemului de perfuzie, ameliorarea adecvată a durerii, administrarea la timp a medicamentelor uterotonice).

Pentru pacienții cu hipotiroidism, lactația nu este contraindicată. După naștere, doza de levotiroxină sodică trebuie redusă la original. În prezența lactației complete, nevoia de levotiroxină sodică poate crește cu o medie de 20%.

În perioada postpartum, femeile cu transport de anticorpi la glanda tiroidă pot dezvolta tiroidită postpartum. După o fază opțională de hipertiroidism distructiv, care se desfășoară sub forma unei tiroidite asimptomatice nedureroase (1-4 luni din perioada postpartum), în aproximativ 23% din cazuri apare faza de hipotiroidism persistent (5-7 luni din perioada postpartum). În acest caz, terapia de înlocuire cu levotiroxină de sodiu este prescrisă conform schemei obișnuite.

Prognosticul pentru hipotiroidism este favorabil. Când hipotiroidismul este detectat pentru prima dată în timpul sarcinii (în special subclinice) în perioada postpartum, tiroxina poate fi anulată, urmată de o revizuire a diagnosticului.

Prevenirea hipotiroidismului în timpul sarcinii

Având în vedere faptul că primele etape ale embriogenezei (până la 12 săptămâni) apar numai sub controlul hormonilor tiroidieni materni, hipotiroidismul trebuie compensat și în stadiul pregătirii pregravidiene. Hipotiroidismul compensat nu este o contraindicație pentru planificarea sarcinii.

În stadiul premergător, se determină conținutul de T4 liber în serul din sânge și se ajustează doza de levotiroxină sodică. Se crede că o compensare adecvată a hipotiroidismului în stadiul planificării sarcinii corespunde unei concentrații de TSH de 0,4-2,0 mIU / L și a concentrației libere de tiroxină (T4) mai aproape de limita superioară a normalului.

La femeile cu hipotiroidism decompensat, se remarcă destul de des neregularitățile menstruale (de cele mai multe ori hipoluteinism), care mai târziu în timpul sarcinii poate duce la amenințarea încetării sarcinii în fazele incipiente și la dezvoltarea insuficienței fetoplacentare primare (FPN). În plus, cu hipotiroidismul primar, aproximativ 40% dintre pacienți prezintă hiperprolactinemie. Terapia adecvată de înlocuire cu levotiroxină de sodiu în majoritatea cazurilor normalizează secreția de prolactină.

Având în vedere incidența ridicată a malformațiilor congenitale ale fătului (CMD) la nou-născuții de la mame cu hipotiroidism (conform datelor noastre, 10,3%), utilizarea preparatelor multivitaminice este indicată cu perioada periconcepțională (optim cu 2-3 luni înainte de concepție) și cu până la 12 săptămâni de sarcină. bogat în acid folic (0,8-1,0 mg) sau acid folic comprimat 1 mg / zi.