Rezistență la insulină și modalități de corectare a acestuia în diabetul de tip 2

Rezistența la insulină este un răspuns biologic insuficient al celulelor la acțiunea insulinei atunci când este suficient concentrată în sânge. Efectele biologice ale insulinei pot fi combinate în patru grupe: foarte rapid (secunde): hiperpolarizarea membranei

Rezistența la insulină este un răspuns biologic insuficient al celulelor la acțiunea insulinei atunci când este suficient concentrată în sânge. Efectele biologice ale insulinei pot fi combinate în patru grupe:

  • foarte rapid (secunde): hiperpolarizarea membranelor celulare, o modificare a transportului membranei de glucoză și ioni;
  • rapid (minute): activarea sau inhibarea enzimelor, ceea ce duce la predominarea proceselor anabolice (glicogeneză, lipogeneză și sinteză proteică) și inhibarea proceselor catabolice;
  • lent (de la minute la ore): absorbția crescută a aminoacizilor de către celule, inducerea selectivă sau reprimarea sintezei enzimatice;
  • cea mai lentă (de la ore la zile): mitogeneză și înmulțirea celulelor (sinteza ADN, transcrierea genelor).

Astfel, conceptul de rezistență la insulină nu se referă doar la parametrii care caracterizează metabolismul carbohidraților, ci include și o modificare a metabolismului grăsimilor, proteinelor, funcției endoteliale, expresiei genice etc..

Există o serie de boli și afecțiuni fiziologice care sunt însoțite de rezistență la insulină. Principalele sunt următoarele (M. I. Balabolkin, 2001):

  • rezistență fiziologică la insulină (pubertate, sarcină, o dietă bogată în grăsimi, somn nocturn);
  • metabolice (diabet zaharat (DM) tip 2, obezitate, decompensarea diabetului de tip 1, malnutriție severă, aport excesiv de alcool);
  • endocrin (tirotoxicoză, hipotiroidie, sindromul Cushing, acromegalie, feocromocitom);
  • non-endocrine (hipertensiune arterială esențială, ciroză, artrită reumatoidă, traume, arsuri, sepsis, chirurgie).

Termenul „rezistență la insulină” nu trebuie identificat cu „sindromul de rezistență la insulină” sau „sindromul metabolic” descris de G. Reaven (1988) și care include: toleranță la glucoză afectată (sau diabet de tip 2), hipertensiune arterială, hiperuricemie, hiperoagulare, microalbuminurie și unele alte tulburări sistemice.

Insulina își exercită efectul biologic la nivelul celulelor prin intermediul receptorului corespunzător. Receptorul de insulină este o proteină formată din două subunități α- și două β. Subunitatea α este localizată pe suprafața exterioară a membranei celulare, iar insulina se leagă de ea. Subunitatea β este o proteină transmembranară și are activitate de tirozin kinază, care nu apare în absența insulinei. Atașarea insulinei la locul de legare pe subunitățile α activează enzima, iar această enzimă în sine servește ca substrat, adică autofosforilarea subunității β a receptorului de insulină are loc pe mai multe reziduuri de tirozină. Fosforilarea subunității β, la rândul său, duce la o schimbare a specificului substratului enzimei: acum este capabil să fosforileze alte proteine ​​intracelulare - substraturile receptorului de insulină (SIR). Sunt cunoscute SIR-1, SIR-2, precum și unele proteine ​​din familia STAT (traductor de semnal și activator de transcripție - purtători de semnal și activatori de transcripție). Fosforilarea SIR conduce la răspunsul pleiotropic al celulei la semnalul de insulină. Șoarecii din linia de laborator care nu au gena SIR-1 prezintă rezistență la insulină și toleranță redusă atunci când sunt încărcați cu glucoză. Insulina mediată de SIR-1 activează fosfatidilinositol-3-kinază (FI-3-kinază). Activarea kinazei PHI-3 este legătura centrală a căii de semnalizare care stimulează translația transportorului de glucoză GLUT-4 de la citosol în membrana plasmatică și, prin urmare, transferul transmembranului de glucoză în celulele musculare și grase. Inhibitorii PHI-3 kinazei inhibă absorbția de glucoză bazală și stimulată de insulină; în ultimul caz, inhibarea translocării GLUT-4 la membrană este inhibată (M. Reaven Gerald, 1999).

Conform conceptelor moderne, rezistența țesuturilor periferice (mușchi, grăsimi și ficat) la acțiunea insulinei este baza patogenezei diabetului de tip 2. Tulburările metabolice observate datorită rezistenței la insulină în diabetul zaharat tip 2 sunt prezentate în tabelul 1.

Rezistența la insulină a țesuturilor musculare este cel mai devreme și posibil determinat genetic, care este cu mult înaintea manifestării clinice a diabetului de tip 2. Rezultatele studiilor care utilizează spectroscopie prin rezonanță magnetică nucleară (RMN) au arătat (GI Shulman, DL Rothman, 1990) că sinteza glicogenului în mușchi joacă un rol fundamental în absorbția de glucoză dependentă de insulină atât în ​​diabetul normal, cât și în diabetul de tip 2, în timp ce sinteza glicogenului este secundară defectelor din transportul și fosforilarea glucozei.

O scădere a concentrației de insulină în ficat se caracterizează prin absența efectului inhibitor al acesteia asupra proceselor de gluconeogeneză, o scădere a sintezei glicogenului și activarea proceselor de glicogenoliză, ceea ce duce la o creștere a producției de glucoză hepatică (R. A. DeFronzo, 1990).

O altă verigă care joacă un rol semnificativ în dezvoltarea hiperglicemiei este rezistența țesutului adipos la acțiunea insulinei și anume rezistența la efectul antilipolitic al insulinei. Oxidarea lipidelor necontrolate eliberează o cantitate mare de acizi grași liberi (FFA). O creștere a nivelului lor duce la inhibarea proceselor de transport și fosforilare a glucozei și, ca urmare, la o scădere a oxidării glucozei și a sintezei musculare a glicogenului (M. M. Hennes, E. Shrago, 1990). Astfel, modificările metabolizării grăsimilor, și anume metabolismul FFA, contribuie la diminuarea utilizării glucozei tisulare.

Excesul FFA activează gluconeogeneza, afectează sinteza lipoproteinelor din ficat, ceea ce duce la formarea crescută a lipoproteinelor cu densitate foarte mică (VLDL) și a trigliceridelor, care este însoțită de o scădere a lipoproteinelor de înaltă densitate (HDL) (R. H. Unger, 1995).

O creștere prelungită a nivelurilor de FFA are un efect dăunător direct asupra celulelor β pancreatice, care este descris ca efectul lipotoxicității, ceea ce duce la o scădere a capacității secretorii a celulelor β ale insulelor pancreatice.

Starea de rezistență la insulină și un risc ridicat de a dezvolta diabet zaharat tip 2 sunt caracteristice persoanelor cu distribuție viscerală, mai degrabă decât periferică a țesutului adipos. Poate că acest lucru se datorează caracteristicilor biochimice ale țesutului adipos visceral: răspunde slab la efectul antilipolitic al insulinei. În țesutul adipos visceral, s-a observat o creștere a sintezei factorului de necroză tumorală, care reduce activitatea tirozin kinazei a receptorului de insulină și a fosforilării proteinelor SIR. Hipertrofia adipocitelor în obezitatea abdominală duce la modificarea conformației moleculei receptorului de insulină și la întreruperea legării acesteia la insulină.

Atâta timp cât celulele β pancreatice sunt capabile să producă suficientă insulină pentru a compensa aceste defecte și a menține starea de hiperinsulinemie, hiperglicemia va fi absentă. Cu toate acestea, când rezervele de celule β sunt epuizate, apare o stare de deficiență relativă de insulină, care se manifestă printr-o creștere a zahărului din sânge și o manifestare a diabetului. Conform rezultatelor studiilor (Levy și colab., 1998), la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 care sunt doar pe o dietă, la 5-7 ani de la debutul bolii, apare o scădere semnificativă a funcției celulelor β, în timp ce sensibilitatea țesuturilor la insulină rămâne practic neschimbată.. Există dovezi clinice considerabile că hiperinsulinemia este un factor de risc independent pentru boli coronariene atât la persoanele fără diabet zaharat de tip 2, cât și la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 (S. Lebto și colab., 2000).

Tactica tratamentului diabetului de tip 2 trebuie să vizeze normalizarea proceselor patogenetice care stau la baza bolii, adică la reducerea rezistenței la insulină și îmbunătățirea funcției celulelor β.

În prezent, există metode non-farmacologice și farmacologice pentru corectarea rezistenței la insulină. Metodele nefarmacologice includ o dietă cu conținut scăzut de calorii, care vizează reducerea greutății corporale și activitatea fizică - fundamentul pe care se bazează tratamentul tuturor pacienților cu diabet de tip 2 cu rezistență la insulină. Pierderea în greutate poate fi obținută urmând o dietă cu conținut scăzut de calorii care conține mai puțin de 30% grăsimi, mai puțin de 10% grăsimi saturate și mai mult de 15 g / kcal de fibre, precum și cu exerciții fizice regulate.

Pacienților li se poate recomanda o activitate fizică aerobă regulată de intensitate moderată (mers, înot, schi plat, ciclism) care durează 30–45 minute de 3 până la 5 ori pe săptămână, precum și orice set posibil de exerciții fizice (J. Eriksson, S. Taimela, 1997). Exercițiul stimulează absorbția de glucoză independentă de insulină, în timp ce creșterea absorbției de glucoză indusă de exercițiu este independentă de acțiunea insulinei. Mai mult, în timpul exercițiului fizic există o scădere paradoxală a nivelului de insulină din sânge. Absorbția de glucoză musculară crește în ciuda scăderii nivelului de insulină, în timp ce activitatea fizică este însoțită de mișcarea GLUT-4 dintr-un bazin diferit decât sub influența insulinei (N. S. Peirce, 1999).

În timpul debutului bolii, înainte de formarea unei scăderi persistente a funcției secretorii a celulelor β pancreatice, în special cu supraponderale sau obezitate, medicamentele la alegere sunt țesuturile periferice care reduc rezistența la insulină. Acest grup de medicamente include biguanide și tiazolidiniones (glitazone).

În Rusia, ca și în toate țările lumii, numai metformina (siofor, glucofag, glicformină) este utilizată din grupul biguanidelor.

Principalul mecanism de acțiune al metforminei are ca scop eliminarea producției de glucoză de către ficat, precum și reducerea rezistenței la insulină a mușchilor și țesutului adipos. Medicamentul are capacitatea de a suprima gluconeogeneza, blocând enzimele acestui proces din ficat. În prezența insulinei, biguanidele cresc utilizarea periferică a glucozei de către mușchi, activând tirozina kinaza a receptorului de insulină și translocarea GLUT-4 și GLUT-1 în celulele musculare. Biguanidele cresc consumul de glucoză intestinală (îmbunătățind glicoliza anaerobă), care se manifestă printr-o scădere a glucozei din sângele care curge din intestin. Utilizarea pe termen lung a metforminei are un efect pozitiv asupra metabolismului lipidelor: duce la scăderea colesterolului și a trigliceridelor din sânge. Mecanismul de acțiune al metforminei este antihiperglicemic, nu hipoglicemic. Medicamentul nu reduce nivelul de glucoză din sânge sub nivelul său normal - acesta este motivul pentru care condițiile hipoglicemice sunt absente cu monoterapia cu metformină. Potrivit mai multor autori, metformina are un efect anorectic. La pacienții care primesc metformină, se observă o scădere a greutății corporale, în principal din cauza scăderii țesutului adipos. S-a dovedit, de asemenea, efectul pozitiv al medicamentului asupra proprietăților fibrinolitice ale sângelui datorită suprimării inhibitorului de activator plasminogen-1..

Un studiu prospectiv din Marea Britanie (UKPDS) a arătat că metformina a redus rata de mortalitate din cauzele legate de diabet cu 42% din momentul diagnosticării, rata generală a mortalității cu 36% și incidența complicațiilor diabetice cu 32% (Lancet, 1998). Datele obținute indică faptul că luarea de metformină îmbunătățește semnificativ supraviețuirea și reduce riscul de complicații ale diabetului de tip 2. Mai mult, în studiul UKPDS, doza medie zilnică de metformină (glucofag) pentru majoritatea pacienților a fost de 2000 mg și mai mare. Acea doză de 2000 mg / zi este doza optimă zilnică la care există un control mai bun al glicemiei.

Indicația pentru administrarea metforminei este diabetul de tip 2 pe fondul supraponderalității sau al obezității, cu o compensare slabă a metabolismului carbohidraților pe fondul dietei și al exercițiului fizic..

Doza inițială zilnică de metformină este de 500 mg. După 1 săptămână de la începutul terapiei, în absența efectelor secundare, doza de medicament este crescută. Doza maximă zilnică de medicament este de 3000 mg. Luați medicamentul de 2-3 ori pe zi cu mese, ceea ce este extrem de important pentru eficiență maximă. Durata medicamentului este de 8-12 ore.

Printre efectele secundare ale metforminei, diareei, tulburărilor dispeptice și un gust metalic în gură trebuie remarcate. Efectele secundare dispar de obicei odată cu scăderea dozei de medicament. Diareea persistentă este o contraindicație pentru prelevarea de medicamente.

Inhibând gluconeogeneza, biguanidele cresc conținutul de lactat, piruvat, alanină (substanțe care sunt precursoare ale glucozei în procesul de gluconeogeneză), care în cazuri extrem de rare pot duce la dezvoltarea acidozei lactice. Riscul de acidoză lactică crește atunci când luați doze excesiv de mari de medicament, la pacienții cu insuficiență renală și hepatică, precum și în prezența afecțiunilor însoțite de hipoxie tisulară.

Contraindicațiile pentru numirea metforminei sunt funcția renală afectată (scăderea clearance-ului creatininei sub 50 ml / min sau creșterea creatininei în sânge peste 1,5 mmol / l), abuz de alcool, sarcină, alăptare, precum și condiții hipoxice de orice natură: insuficiență circulatorie, insuficiență respiratorie, anemie, infecții acute, infarct miocardic acut, șoc, administrare intravenoasă de agenți de contrast iodat.

Studii recente au arătat că frecvența unei creșteri letale a nivelului sanguin de acid lactic în timpul tratamentului de lungă durată cu metformină este de doar 0,084 cazuri la 1000 de pacienți pe an. Respectarea contraindicațiilor pentru numirea metforminei elimină riscul de a dezvolta această complicație.

Metformin poate fi utilizat ca monoterapie sau în combinație cu sulfoniluree la pacienții cu diabet zaharat tip 2. Combinația de derivate biguanide și sulfoniluree este rațională, deoarece afectează atât legăturile de patogeneză ale diabetului de tip 2: stimulează secreția de insulină și îmbunătățește sensibilitatea țesutului la insulină. În prezent, s-au dezvoltat preparate combinate cu o doză fixă ​​de derivați de metformină și sulfoniluree și sunt utilizate în mod activ:

  • glibomet (glibenclamidă 2,5 mg + metformin 400 mg);
  • glucovani (glibenclamidă 2,5 mg + metformină 500 mg; glibenclamidă 5 mg + metformină 500 mg);
  • metaglip (glipizid + metformin).

Medicamentele combinate prezintă mai multe avantaje. Datorită dozelor terapeutice mai mici ale medicamentelor combinate, toleranța lor este mai bună și, de asemenea, se observă mai puține efecte secundare decât în ​​cazul monoterapiei sau cu prescripția separată a medicamentelor combinate. Când luați medicamente combinate, există o conformitate mai mare, deoarece numărul și frecvența de a lua comprimate sunt reduse. Utilizarea medicamentelor combinate face posibilă prescrierea terapiei cu trei componente. Prezența diferitelor doze de medicamente care alcătuiesc medicamentul combinat (ca în cazul medicamentului glucovans) face posibilă selectarea mai flexibilă a raportului optim, dorit al medicamentelor combinate. Cu toate acestea, o doză strict fixată de medicamente cauzează în același timp o serie de dificultăți dacă este necesară modificarea dozei doar a unuia dintre medicamentele combinate.

De asemenea, la pacienții cu diabet zaharat tip 2, metformina poate fi utilizată în combinație cu insulina în caz de rezistență severă la insulină, ceea ce poate îmbunătăți compensarea metabolismului carbohidraților.

Glitazonele (sensibilizatori, adică medicamente care cresc sensibilitatea la insulină) reprezintă o nouă clasă de medicamente care s-au dovedit eficiente în tratamentul diabetului de tip 2 (J. Clifford, Bailey et al., 2001). Medicamentele din această grupă (pioglitazonă, rosiglitazonă) sunt liganzi sintetici ai receptorilor nucleari y activați de proliferatorul peroxisom - PPARγ (receptor activat cu proliferator peroxisom). Receptorul nuclear PPARγ aparține familiei receptorilor hormonali nucleari care joacă rolul factorilor de transcripție. Receptorul PPARy este exprimat predominant în celulele grase și monocite, mai puțin în mușchii scheletici, ficat și rinichi. Mai multe izoforme PPAR sunt cunoscute: PPARα, PPARγ (subtipurile 1, 2) și PPARβ / PPARδ.

Activarea PPARγ modifică expresia genelor implicate în procesele metabolice precum adipogeneza, transmiterea semnalului de insulină, transportul glucozei (Y. Miyazaki și colab., 2001), ceea ce duce la o scădere a rezistenței tisulare la acțiunea insulinei în celulele țintă. În țesutul adipos, efectul glitazonelor duce la inhibarea proceselor de lipoliză, la acumularea trigliceridelor, ceea ce duce la o scădere a nivelului de FFA în sânge. La rândul său, o scădere a nivelului de FFA plasmatic îmbunătățește absorbția de glucoză musculară și scade gluconeogeneza. Deoarece FFA-urile au un efect lipotoxic asupra celulelor β, scăderea lor îmbunătățește funcția acestora din urmă.

Glitazonele sunt capabile să crească expresia și translocarea transportorului de glucoză GLUT4 pe suprafața adipocitului ca răspuns la acțiunea insulinei, ceea ce îmbunătățește utilizarea glucozei de către țesutul adipos. Glitazonele afectează diferențierea preadipocitelor, ceea ce duce la o creștere a proporției de mai mici, dar mai sensibile la efectele celulelor insulinei. Glitazonele in vivo și in vitro reduc expresia leptinei, afectând astfel în mod indirect masa țesutului adipos (B. M. Spiegelman, 1998) și contribuie, de asemenea, la diferențierea țesutului adipos brun.

Glitazonele îmbunătățesc utilizarea musculară a glucozei. După cum se știe, la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 există o încălcare a activității stimulate de insulină a kinazei PI-3 a receptorului de insulină din mușchi. Într-un studiu comparativ, s-a arătat că, pe fondul terapiei cu troglitazonă, activitatea de stimulare a insulinei a PH-3 kinazei a crescut de aproape 3 ori. Pe fondul terapiei cu metformină, nu s-au observat modificări ale activității acestei enzime (Yoshinori Miyazaki și colab., 2003).

Rezultatele de laborator sugerează că glitazonele (rosiglitazona) au un efect protector asupra celulelor β, împiedică moartea celulelor β prin îmbunătățirea proliferării acestora (P. Beales și colab., 2000).

Acțiunea glitazonelor, care vizează depășirea rezistenței la insulină și îmbunătățirea funcției celulelor β, duce nu numai la menținerea unui control glicemic satisfăcător, dar, de asemenea, împiedică progresia bolii, o scădere suplimentară a funcției celulelor β și progresia complicațiilor macrovasculare. Prin afectarea practic a tuturor componentelor sindromului metabolic, glitazonele pot reduce riscul de apariție a bolilor cardiovasculare..

Receptorii PPARy sunt prezenți în toate celulele peretelui vascular și sunt implicați în dezvoltarea aterosclerozei: în celulele endoteliale, în celulele musculare netede vasculare (VSM), monocite și macrofage. Liganzii PPARy inhibă diferențierea, proliferarea și migrarea tuturor tipurilor de celule. Liganzii PPARy inhibă creșterea și migrarea celulelor VSM prin oprirea ciclului celular în faza G1. De asemenea, inhibă două procese necesare pentru mișcarea celulelor VSM: migrația indusă de chimio-atrăgători și producția de metaloproteinază matricială. Pe lângă inhibarea migrației monocitelor indusă de proteina chimiotaxiei monocite (MCP) -1, liganzii PPARy inhibă expresia moleculelor de adeziune în celulele endoteliale, ceea ce duce la o scădere a aderenței monocitelor pe celulele endoteliale și o scădere a efectului inflamator al macrofagelor (A. Greenberg et al, 2001).

În prezent, două medicamente din grupul tiazolidinedione sunt înregistrate și aprobate pentru utilizare: pioglitazona (actos) și rosiglitazona (avandium).

Indicația pentru utilizarea glitazonelor ca monoterapie este primul diabet de tip 2 detectat cu semne de rezistență la insulină cu o dietă ineficientă și un regim de exerciții fizice. Glitazonele sunt indicate ca terapie combinată în absența unui control glicemic adecvat atunci când se iau derivați de metformină sau sulfoniluree. Pentru a îmbunătăți controlul glicemic, se poate utiliza și o triplă combinație (glitazone, metformină și sulfoniluree).

Dozele recomandate de tiazolidiniones sunt prezentate în tabelul 2. Medicamentele pot fi luate atât cu mâncare, cât și între mese de 1 sau 2 ori pe zi. Nivelul de glucoză scade treptat, efectul maxim se dezvoltă după 6-8 săptămâni. Medicamentele sunt eficiente și sunt bine tolerate și la pacienții vârstnici cu diabet zaharat de tip 2 (peste 65 de ani).

Contraindicații pentru utilizarea tiazolidinionelor sunt: ​​diabet zaharat tip 1, sarcină și alăptare, cetoacidoză, creșterea transaminazelor hepatice de mai mult de 2,5 ori, insuficiență cardiacă clasa III-IV.

Nici pioglitazona și nici rosiglitazona nu au hepatotoxicitate.

Cu toate acestea, atunci când se prescriu medicamente din grupul de glitazonă, este necesară monitorizarea funcției hepatice înainte de tratament. O creștere a nivelului de alanină aminotransferază (ALT) sau aspartat aminotransferaza (AST) de mai mult de 2,5 ori este o contraindicație pentru numirea glitazonelor. Nu este indicată monitorizarea regulată a enzimelor ALT, AST în timpul tratamentului, însă poate fi efectuată conform recomandărilor medicului pentru indicații individuale. O creștere a activității ALT în timpul tratamentului de mai mult de 3 ori necesită încetarea administrării ulterioare a medicamentului.

Aportul de glitazone a fost însoțit de o creștere moderată a greutății corporale, dar a existat o îmbunătățire a controlului glicemic și o îmbunătățire a utilizării glucozei de către țesuturi. În medie, când se administrează rosiglitazonă, se observă o creștere a greutății corporale de 1-4 kg în primul an. Când luați rosiglitazona în combinație cu metformin, creșterea greutății corporale a fost de obicei mai mică. Este important de menționat că creșterea greutății corporale are loc datorită creșterii grăsimii subcutanate, în timp ce masa grăsimii abdominale este redusă.

La un număr mic de pacienți, aportul de glitazonă poate fi însoțit de dezvoltarea de anemie și edem..

Reprezentantul noii generații de glitazone este rosiglitazona (avandium). Spre deosebire de pioglitazonă, rosiglitazona este mai selectivă pentru receptorii PPARγ, are o afinitate de legare incomparabil mai mare pentru receptorii PPARγ (40–100 de ori mai mare decât pioglitazona) la o concentrație mai mică a medicamentului din sânge. Mecanismele metabolice ale acestor două medicamente sunt de asemenea diferite. Rosiglitazona este metabolizată prin sisteme de izoenzimă ale citocromului P450, în principal CYP3C8, într-o măsură mai mică - CYP2C9, în timp ce pioglitazona este metabolizată de CYP3A. La concentrații terapeutice de rosiglitazonă în sânge, alte izoenzime ale citocromului P450, inclusiv CYP3A4, nu sunt inhibate. Aceasta înseamnă că probabilitatea interacțiunii rosiglitazonei cu alte medicamente este mică. Spre deosebire de pioglitazonă, rosiglitazona nu afectează formekokinetica digoxinei, nifedipinei, ranitidinei, etinilestradiolului, noretindrone.

Efectul hipoglicemic al glitazonelor apare doar în prezența insulinei. Atunci când luăm glitazonele ca monoterapie, există o scădere semnificativă nu numai a glicemiei bazale, ci și a celei postprandiale, în timp ce, fără îndoială, este important, nu a existat o creștere a hiperinsulinemiei postprandiale (G. Grunberger, W. M. Weston, 1999). Există date interesante care indică un control mai stabil al hipoglicemiei obținut cu rosiglitazona în comparație cu monoterapia cu glibenclamidă. S-a demonstrat că, în cazul monoterapiei cu rosiglitazonă, nivelul de HBA1c a rămas neschimbat timp de 30 de luni fără a schimba terapia (B. Charbonnel, F. Lonnqvist, 1999). Studiile au arătat că rosiglitazona îmbunătățește funcția celulelor β și astfel poate încetini evoluția bolii. Rosiglitazona afectează în mod favorabil funcția endotelială și are capacitatea de a preveni dezvoltarea restenozei după o intervenție chirurgicală vasculară (T. Yoshimoto și colab., 1999).

Astăzi, au fost primite o mulțime de date care indică faptul că utilizarea glitazonelor nu numai că compensează metabolismul carbohidraților pentru pacienții cu diabet, ci creează condițiile pentru blocarea mecanismelor care conduc la dezvoltarea macro- și microangiopatii, ceea ce înseamnă că indicațiile pentru utilizarea acestui medicament în scopuri clinice se extind..

O combinație eficientă și adecvată de glitazone și metformină. Ambele medicamente au un efect hipoglicemic și hipolipidemic, dar mecanismul de acțiune al rosiglitazonei și metforminei este diferit (V. A. Fonseca și colab., 1999). Glitazonele sporesc în principal absorbția de glucoză dependentă de insulină în mușchiul scheletului. Acțiunea metforminei are ca scop suprimarea sintezei de glucoză în ficat. Așa cum s-a arătat în studii, glitazonele, și nu metformina, pot crește de mai mult de 3 ori activitatea PHI-3 kinazei, una dintre principalele enzime ale transmisiei semnalului de insulină. În plus, adăugarea de glitazone la terapia cu metformină duce la o îmbunătățire semnificativă a funcției celulelor β în comparație cu terapia cu metformină.

GlaxoSmithKline a dezvoltat un nou medicament combinat - avandamet. Există două forme ale acestui medicament cu o doză fixă ​​diferită de rosiglitazonă și metformină: rosiglitazona 2 mg și 500 mg metformină și rosiglitazona 1 mg în combinație cu metformin 500 mg. Regimul recomandat este de 1-2 comprimate de 2 ori pe zi. Medicamentul nu are doar un efect mai scăzut de scădere a zahărului în comparație cu acțiunea fiecărui component separat, dar reduce și volumul de grăsime subcutanată. În 2002, arma avans a fost înregistrată în SUA, în 2003 - în țările europene. Apariția acestui medicament în Rusia este așteptată în viitorul apropiat..

Combinația de glitazone cu derivați de sulfonilurea permite afectarea a două verigi principale în patogeneza diabetului de tip 2: îmbunătățirea secreției de insulină (derivați de sulfoniluree) și creșterea sensibilității țesuturilor la insulină (glitazonă). În viitorul apropiat, este de așteptat apariția unui medicament combinat al companiei GlaxoSmithKline - avandaril (rosiglitazona și glimepirida).

Combinația de glitazone și insulină este în prezent aprobată și recomandată pentru utilizare în multe țări, inclusiv în Rusia (P. Raskin, J. F. Dole, 1999). În același timp, rezultatele mai multor studii indică o creștere a manifestării insuficienței cardiace cronice la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 care au primit insulină atunci când rosiglitazona a fost adăugată la terapie, ceea ce a necesitat vizite mai frecvente la medic și corectarea terapiei. Apariția cel mai frecvent a edemului extremităților inferioare. Prin urmare, este necesară o monitorizare mai atentă a stării sistemului cardiovascular la pacienții cu insuficiență cardiacă cronică atunci când rosiglitazona este adăugată la terapia cu insulină. Glitazonele sunt contraindicate la pacienții cu insuficiență cardiacă cronică de gradul III și IV.

Acționând asupra tuturor componentelor sindromului metabolic, glitazonele ajută la reducerea riscului de dezvoltare și progresie a bolilor cardiovasculare..

Dezvoltarea cu succes a medicamentelor unui nou grup - glitazara. Spre deosebire de glitazone, acești compuși sunt agoniști dubli, adică stimulează nu numai PPARγ, ci și receptorii PPARα. Medicamentele afectează în mod activ restabilirea metabolismului glucidelor și a grăsimilor la pacienții cu diabet zaharat de tip 2, au un efect benefic asupra prevenirii și evoluției complicațiilor vasculare. Studiile clinice privind utilizarea tezaglitazar și muraglitazar au demonstrat eficiența lor bună.

I.V. Kononenko, candidat la științe medicale
O. M. Smirnova, doctor în științe medicale, profesor
ENTS RAMS, Moscova

Simptomele ovarului polichistic și relația sa cu insulina

Sindromul ovarului polichistic (PCOS) sună ca și cum această boală afectează exclusiv organele de reproducție feminine. Da, PCOS afectează ovulația și fertilitatea, dar este de fapt o boală endocrină. Este strâns legat de rezistența la insulină (rezistență la insulină).

Ce este rezistența la insulină în cuvinte simple?

Dacă vorbim despre rezistența la insulină, în cuvinte simple, atunci aceasta este o pierdere treptată a capacității corpului uman de a percepe propria insulină.

Hormonul este sintetizat de pancreas și, în condiții normale, crește rapid imediat după mâncare. Astfel, stimulează ficatul și mușchii să absoarbă zahărul (glucoza) și să-l transforme în energie. Glicemia scade, iar producția de insulină scade după acesta..

Dacă organismul este imun la insulină, nivelul de zahăr poate fi normal, iar insulina, dimpotrivă, poate fi crescută (hiperinsulinemie). De ce? Atunci când pătrund prea multe alimente în organism și obezitatea se dezvoltă, pancreasul trebuie să producă mult mai multă insulină. Este ca și cum o persoană ar încerca să strige mulțimea pentru a-și transmite gândurile altora.

Acest lucru se datorează faptului că țesutul adipos are o activitate metabolică foarte mare - adică se acumulează rapid. Chiar și cu o creștere cu 35% a greutății corporale, rezistența la insulină crește cu 40%.

Prin acest principiu, diabetul de tip 2 și bolile cardiovasculare se dezvoltă treptat. Printre aceste boli este sindromul ovarului polichistic..

Cum sunt legate de rezistența la insulină și PCOS?

Rezistența la insulină este un factor fundamental în PCOS pur. Conform statisticilor, un nivel crescut de insulină în sânge se găsește la 70-95% dintre persoanele cu obezitate și la 30–75% dintre pacienții cu ovar polichistic..

Nivelurile ridicate de insulină afectează negativ capacitatea de reproducere a femeii. Înrăutățește ovulația și duce la un exces de testosteron (hormon sexual masculin) în ovare.

Un studiu britanic a descoperit că creșterea cazurilor de PCOS se corelează cu creșterea obezității în ultimii zece ani. Un alt document descrie „o creștere galopantă a cazurilor de PCOS în paralel cu o creștere a prevalenței diabetului de tip 2”. Un procent ridicat de grăsime corporală este principala problemă pentru pacienții cu ovar polichistic.

La pacienții cu istoric ovar polichistic apar adesea:

Obezitate sau creșterea greutății corporale;

Menstruație neregulată (nereguli menstruale);

Cazuri de diabet de tip 2 în familie.

Relația dintre rezistența la insulină și PCOS este destul de simplă. Unele țesuturi din corp (grăsime și mușchi) devin rezistente la insulină, dar altele nu. Organele interne, glandele continuă să proceseze insulina, pe care pancreasul o produce acum în dublu.

De-a lungul timpului, glanda hipofizară, ovarele, glandele suprarenale ale unei femei încep să perceapă doar doze de șoc ale hormonului. Ca urmare, cantitatea de hormoni androgeni și hormonul luteinizant al glandei hipofizare crește în organism. Aceasta se exprimă în formarea multor sigilii mici (chisturi) pe ovare.

Cea mai periculoasă consecință a PCOS este, desigur, infertilitatea. Dar chiar și fără acest lucru, pacientul va avea o grămadă de probleme de sănătate:

seboree și acnee;

dificultăți cu pierderea în greutate;

dureri cronice în abdomenul inferior, indigestie etc..

În plus, PCOS dublează riscul de cancer de sân sau endometrial, diabet zaharat, tromboembolism, infarct miocardic, accident vascular cerebral.

Cum se poate determina rezistența la insulină printr-un test de sânge

Orice medic care vă prescrie o dietă și alte tratamente pentru sindromul ovarelor polichistice trebuie să vă testeze rezistența la insulină..

De obicei, sunt prescrise trei tipuri de analize de sânge:

indice de rezistență la insulină (indicele HOMA-IR);

test de toleranță la glucoză de două ore;

analiza glicată a hemoglobinei (A1C).

Testarea rezistenței la insulină este crucială. Ajută la recunoașterea tipului suprarenal al PCOS (un tip rar de boală) și exclude un grup destul de mare de pacienți cu amenoree hipotalamică. Nu au probleme cu nivelul crescut de insulină, cu toate acestea, aceste boli sunt ușor confundate cu PCOS la femeile subțiri..

Metformin și PCOS

Orice endocrinolog vă va sfătui probabil să reduceți greutatea, să includeți exerciții fizice regulate în rutina dvs. zilnică..

Metformin, un medicament care crește sensibilitatea la insulină, este de asemenea prescris. Suplimentarea cu metformină este, în general, considerată un tratament eficient, deoarece atenuează simptomele externe ale PCOS (acnee, seboree) și ajută la prevenirea diabetului de tip 2..

Cu toate acestea, eficacitatea metforminei în tratamentul bolilor cardiovasculare nu a fost dovedită, iar în reducerea rezistenței la insulină nu este la fel de eficientă ca dieta și antrenamentul regulat. Deci este prescris doar ca supliment.

Cum să ia meformină cu ovar polichistic

Pentru a lua metformină cu ovar polichistic, citiți instrucțiunile și recomandările medicului dumneavoastră. Medicamentul se administrează în farmacii numai cu rețetă..

Doza inițială de medicament pentru adulți este de 500 mg de 1-3 ori pe zi. Apoi, cu un interval de o săptămână, este crescut treptat la 2-3 grame pe zi. După 10-15 zile, este necesar să faceți un test pentru nivelurile de glucoză și insulină și să ajustați doza.

Metformin nu este combinat cu alcoolul! Nu este recomandat în cazul bolilor infecțioase acute..

Pastile anticonceptionale pentru PCOS

Contraceptivele orale sunt, de asemenea, un tratament recomandat oficial pentru PCOS, cu toate acestea, pot afecta negativ reglarea zahărului din sânge - adică cauza principală a bolii. Legătura dintre PCOS, rezistența la insulină și anticonceptionale este considerată o „problemă medicală actuală” care necesită studii suplimentare..

Rolul fructozei în rezistența la insulină

Pentru pacienții mei cu PCOS, recomand întotdeauna scăderea aportului de fructoză..

Rolul fructozei în rezistența la insulină este destul de neobișnuit. Acest zaharat nu este o problemă. De exemplu, atunci când mănâncă fructe și fructe de pădure, nu provoacă rezistență la insulină, ci chiar invers - are un efect benefic asupra susceptibilității sale la organism.

Dar consumul ridicat de deserturi, băuturi răcoritoare fără zahăr, dar cu fructoză ca îndulcitor, suc și nectar are efectul opus. Cu o concentrație mare de fructoză, se acumulează rapid în ficat, provocând o afecțiune specifică - obezitatea ficatului, ceea ce duce la rezistența la insulină.

Suplimente pentru tratamentul PCOS

Desigur, vitaminele și aditivii activi biologic (suplimente alimentare) nu vor înlocui antrenamentul și pierderea în greutate, dar puteți apela la ajutorul lor dacă încercați să reduceți rezistența la insulină în tratamentul PCOS.

Se cunoaște că Inositol (mioinositol și diciroinositol), care este implicat în semnalizarea receptorilor de insulină, este eficient în această privință. O meta-analiză a zece studii clinice efectuate în 2018 a arătat că îmbunătățește semnificativ sensibilitatea la insulină și „reglează ciclurile menstruale, îmbunătățește ovulația și are un efect benefic asupra proceselor metabolice din sindromul ovarelor polichistice”. În majoritatea studiilor, pacienților li s-a administrat 1,2 până la 4 grame de inozitol pe zi.

Preparatele de magneziu sunt al doilea supliment dietetic eficient, deoarece ajută la corectarea deficienței subclinice a acestui oligoelement. Lipsa acestuia, potrivit autorilor mai multor lucrări științifice, poate provoca nu numai boli cardiovasculare, dar și o susceptibilitate slabă la insulină.

Deficitul de magneziu apare la aproximativ o treime și, probabil, la mai mulți dintre pacienții cu rezistență la insulină.

Un alt mic studiu realizat de oamenii de știință iranieni în 2017 a arătat că utilizarea combinată de magneziu, zinc, calciu și vitamina D îmbunătățește metabolismul insulinei la pacienții cu PCOS. Cu toate acestea, sunt necesare dovezi științifice suplimentare..

    Majoritatea pacienților cu sindrom ovar polichistic (PCOS) suferă de rezistență la insulină sau niveluri ridicate de insulină;

Nivelurile ridicate de insulină sunt atât un simptom al PCOS, cât și un factor fiziologic care stă la baza acesteia;

Testarea rezistenței la insulină poate fi utilă pentru a exclude alte boli care sunt confundate cu PCOS;

Magneziul și inozitolul pot fi utile în tratamentul PCOS, cu toate acestea, factorii cheie sunt: ​​dieta, pierderea în greutate și exercițiile fizice.

DietOnline dvs.

Începeți o viață sănătoasă chiar acum

Singurul program interactiv de pierdere în greutate din Rusia

Ce este DietOnline?

„DietOnline” sau DiOn este un sistem unic de viață sănătoasă și pierdere în greutate sigură pentru Rusia. Sloganul proiectului DiON: „Orice dietă este rea!”. Studiile au descoperit că 95% dintre oameni, seducați de o altă promisiune - „Dieta noastră rapidă - pierderea ta în greutate eficientă!”, Revin la greutatea lor anterioară în următorul an. Oferim scădere în greutate sănătoasă fără diete, cu ajutorul căreia o viață sănătoasă îți va oferi o stare de spirit bucuroasă și bunăstare. Citiți mai multe despre programul nostru de slăbit.!

Metodologia noastră și programul nostru de pierdere în greutate vor oferi efectul dorit pentru totdeauna fără o dietă rigidă. Site-ul conține materiale care includ nutriție, fitness și motivație corespunzătoare, care vă vor ajuta să pierdeți rapid în greutate și să mențineți rezultatul mult timp fără o alimentație dăunătoare. Un tabel foarte extins de conținut de calorii al produselor (mai mult de 20.000 de articole și o căutare după codul de bare) și rețete speciale vor face ca pierderea în greutate să fie ușoară și ușoară..

Deon știe că, atunci când comunică cu oameni similari, oamenii obțin rezultate de 3 ori mai repede în comparație cu cei pentru care propria tehnică de pierdere în greutate s-a transformat într-o luptă supraponderală. Pentru a ne extinde experiența în probleme precum nutriția adecvată sau o alimentație sănătoasă, sporturi de fitness și motivație, am creat forumuri de pierdere în greutate, bloguri, povești de succes și grupuri de dietă. Prin urmare, cea mai bună pierdere în greutate eficientă fără o „dietă eficientă” în fața ta! Deon - o viață sănătoasă și un excelent sistem de pierdere în greutate în rândul persoanelor care au spiritul apropiat!

Pierderea în greutate sistematică și eficientă este imposibilă fără o alimentație adecvată, activitate fizică și o anumită motivație pentru implementarea lor. Prin urmare, articolele noastre sunt organizate în trei secțiuni principale, fiecare dintre acestea fiind dedicată uneia dintre aceste componente principale ale pierderii în greutate. În fiecare zi publicăm articole noi și interesante, care sunt scrise de noi de experți care dețin cele mai bune metode de pierdere în greutate și organizarea de nutriție, antrenori de fitness și psihologi adecvați. Toate materialele publicate sunt aplicabile cu ușurință în practică. Cu ei veți spune cu siguranță: „Adio la o dietă rapidă!”, Vă veți dezvolta metodologia individuală pentru a pierde în greutate, iar pentru dvs. este garantată o viață sănătoasă.

Așa cum am observat, comunicarea, schimbul de experiență, discuțiile despre rezultatele obținute și utilizarea unui tabel de calorii de produse ajută la abandonarea teribilului cuvânt „dietă” și asigură pierderea în greutate rapidă, ușoară, sănătoasă. Orice membru al proiectului DietOnline din cadrul grupului Diet își poate crea propria secțiune pe teme care îi interesează. Aceste grupuri sunt contribuitori indispensabili la pierderea în greutate eficientă și fac parte din ceea ce numim „programul de scădere în greutate”, care chiar nu poate rezista chiar și cea mai „dietă eficientă”..

Ideea originală a DiOn - puncte dietetice, este că pentru orice acțiune pe care o efectuați, de exemplu, selectarea felurilor de mâncare folosind o masă de calorii, introducerea de noi exerciții în planul personal de fitness, renunțarea la o dietă proastă, sau altfel, veți obține puncte sau altfel - puncte de dietă. Acestea sunt concepute pentru a vedea dinamica lor în pierderea în greutate, precum și pentru a monitoriza progresul în pierderea în greutate tot timpul, asigurând pierderea în greutate sănătoasă și mândria pentru rezultatele lor. Uită ce este o dietă rapidă! Sistemul nostru de pierdere în greutate este o nutriție bună și o viață sănătoasă.!

Centru de informatii

Știri ale zilei

În zilele noastre, avem acces aproape nelimitat la orice produs, indiferent de perioada anului. Pentru majoritatea dintre noi, așa-numita „nutriție sezonieră” este un concept foarte extraterestru..

Secțiunea include articole cu recomandări practice pentru organizarea unei alimentații corespunzătoare, asigurând o scădere eficientă în greutate. Articolele analizează și dietele, oferă metode care asigură pierderea în greutate eficientă persistentă. Din articole veți afla ce distinge diferite alimente, pe care le puteți consuma ca aliment și care sunt mai bine să amânați, cum să planificați o dietă adecvată fără să vă morți de foame. Masa de calorii vă va ajuta să alegeți alimentele și să pregătiți mâncăruri din ele..

Veți afla multe lucruri interesante despre diete, veți evalua metoda propusă de nutriție adecvată, veți înțelege importanța vitaminelor și a substanțelor nutritive, faceți concluzia dvs. de ce o dietă rapidă este dăunătoare și ce duce la pierderea rapidă în greutate. Care este controlul porțiunilor în alimentația adecvată, care este puterea apei, particularitatea bucătăriilor mondiale, întrebări și răspunsuri ale experților asupra acestora, cea mai mare masă de calorii a produselor - toate acestea, un program unic de pierdere în greutate și multe altele despre o viață sănătoasă în articolele noastre actualizate zilnic..

Aici veți citi despre tehnici sportive speciale, antrenamente adecvate, veți găsi programe de antrenament de forță și aerobic și veți putea vedea videoclipuri despre exerciții.

„Enciclopedia fitnessului” include diverse informații utile privind pierderea în greutate uniformă corectă fără o dietă. Nu uitați: niciuna dintre cele mai eficiente diete nu funcționează fără sport.

Veți afla despre greșelile tipice de sport, despre posibile leziuni și recuperare după ele, că orice dietă, chiar și cea mai sănătoasă și mai eficientă, nu va funcționa fără a utiliza o masă de calorii și sporturi obligatorii.

Orice dietă sănătoasă sigură este pierderea în greutate datorită motivației puternice și autocontrolului sistematic. În acest caz, este posibilă pierderea rapidă în greutate, dar cu ce cost? O dietă rapidă epuizantă dăunează sănătății și psihicului, deoarece în cele din urmă se dovedește lipsită de sens: oferind o pierdere rapidă în greutate, reveniți la viața normală, dieta se oprește și există o recuperare imediată a excesului de greutate nedorit..

Direcționează-ți motivația către dezvoltarea programului DiON! Acest lucru vă va permite să obțineți pierderea în greutate dorită, fără efecte devastatoare asupra sănătății. Planificarea adecvată a nutriției - și puteți face cu ușurință fără o dietă! Nu va fi nevoie de orice dietă nou înglobată, pierderea în greutate gratuită vă va oferi propria motivație, un tabel de calorii cu produse și exerciții fizice de la exerciții fizice.

În secțiune, vorbim despre cum să vă găsiți și să vă mențineți motivația pentru a pierde în greutate, abandonând cuvântul neplăcut „dietă”. O viață sănătoasă nu este o dietă înfometată! Pierderea rapidă în greutate este posibilă fără ea, dacă decideți motivația potrivită.

Modalități de corectare a rezistenței la insulină și a sindromului metabolic în diabetul zaharat tip 2. Rolul lui Siofor

* Factorul de impact pentru anul 2018 conform RSCI

Revista este inclusă în lista publicațiilor științifice revizuite de la egal la egal cu Comisia de atestare superioară.

Citiți în noul număr

Sindromul metabolic este una dintre problemele cele mai prioritare și semnificative din punct de vedere social ale medicinei, la care se remit atenția unui cerc larg de specialiști: endocrinologi, cardiologi, terapeuți, etc. Aceasta se datorează prevalenței ridicate și progresiei acestui sindrom în toate țările lumii, inclusiv în Rusia. Numărul de pacienți cu sindrom metabolic, potrivit diferiților autori, este de 14-35% în rândul populației adulte și crește chiar și în rândul copiilor și adolescenților, fiind semnificativ mai frecvent la bărbați decât la femei..

De-a lungul secolului al XX-lea, mulți oameni de știință au acordat atenție combinației și interconectării frecvente a unui număr de boli, cum ar fi obezitatea, metabolizarea glucidelor și lipidelor afectate, ateroscleroza comună, hipertensiunea arterială, bolile coronariene, ceea ce duce la o mare mortalitate, dar doar savantul american G. Reaven în din prelegerea sa Bunting din 1988, care rezumă datele numeroaselor observații clinice și științifice, el a propus să ia în considerare toate aceste tulburări nu ca o combinație de diferite boli și factori de risc, ci ca o singură boală, pe care a numit-o „Sindromul X” [1].
Conform ipotezei G. Reaven, combinația de hipertensiune arterială, hipertrigliceridemie, colesterol scăzut de lipoproteine ​​cu densitate înaltă și toleranță la glucoză deteriorată (până la dezvoltarea diabetului zaharat) nu este aleatorie, ci regulată. Patogeneza tulburărilor metabolice, conform teoriei G. Reaven, se bazează pe rezistența la insulină (o scădere a sensibilității la insulina țesutului periferic) și hiperinsulinemie ca răspuns, care este un factor de risc independent pentru dezvoltarea rapidă a aterosclerozei și, atunci când rezervele de insulină sunt epuizate, diabet zaharat tip 2.
Odată cu acumularea de noi date științifice, au fost dezvăluite tot mai multe simptome și diverse tulburări metabolice, au apărut noi nume pentru sindromul X: „Quartetul morții” [Kaplan J., 1989], „Sindromul lumii noi”, „sindromul de rezistență la insulină” [Haffner S., 1992], „Deadly Sextet” [Enzi G., 1994], „Metabolic Vascular Syndrome” [Hanefeld M., 1997] și altele. În prezent, termenul „sindrom metabolic” este cel mai des utilizat..
Conform unei rezoluții a Federației Internaționale de Diabet, următoarele tulburări fac parte din sindromul metabolic:
• obezitate abdominală / viscerală;
• rezistență la insulină / hiperinsulinemie compensatorie;
• hiperglicemie (toleranță la glucoză afectată și / sau hiperglucemie cu post ridicat până la dezvoltarea diabetului de tip 2);
• dislipidemia aterogenă (o creștere a sângelui a trigliceridelor și a lipoproteinelor cu densitate mică și foarte mică, cu o scădere a colesterolului cu lipoproteine ​​cu densitate ridicată);
• hipertensiune arteriala;
• încălcarea sistemului hemostatic: hipercagulare datorată creșterii concentrației de fibrinogen și scăderii activității fibrinolitice a sângelui;
• hiperuricemie / gută;
• inflamație cronică subclinică (niveluri crescute de proteine ​​C-reactive și alte citokine inflamatorii).
Nu este o coincidență că obezitatea abdominală este pe primul loc. Țesutul adipos este un organ endocrin care secretă o cantitate semnificativă de hormoni care afectează direct sau indirect rezistența la insulină și rata de progresie a aterosclerozei și a complicațiilor vasculare ale diabetului.
Numeroase studii științifice au arătat o relație strânsă între obezitatea abdominală și rezistența la insulină [2] și alte tulburări hormonale și metabolice (în special, hiperuricemia), care sunt factori de risc pentru dezvoltarea diabetului de tip 2 și a bolilor aterosclerotice, cardiovasculare și dismetabolice, a căror combinație le accelerează. dezvoltare și progresie, ceea ce duce la o deteriorare a calității vieții pacienților și la o mortalitate ridicată. Peste 75% dintre pacienții cu diabet zaharat și sindrom metabolic mor din cauza unor dezastre cardiovasculare (accident vascular cerebral, atac de cord, insuficiență cardiacă, gangrenă).
Conform literaturii, în sindromul metabolic, dezvoltarea bolilor coronariene (CHD) este de 3-4 ori mai mare, mortalitatea cauzată de boli coronariene este de 3 ori mai mare, de la accidentul vascular cerebral ischemic - de 2 ori mai mare, iar toate cauzele de deces sunt de 2 ori mai mari decât în ​​rândul populație generală [3].
În ciuda faptului că teoria dezvoltării sindromului metabolic a suferit anumite modificări în ultimii 10-15 ani, rolul rezistenței la insulină ca declanșator al patogenezei tulburărilor metabolice și diabetului rămâne incontestabil..
Conform clasificării OMS (1999), principalele criterii pentru sindromul metabolic sunt rezistența la insulină și diabetul zaharat tip 2, iar în conformitate cu clasificarea Asociației Endocrinologilor Clinici [ACE, 2003], aceste afecțiuni nu sunt separate, cu o atenție deosebită acordată glicemiei. Nu mai puțin important, așa cum s-a arătat în ultimii ani, nivelul glicemiei este la 2 ore după masă, deoarece într-o stare de hiperglicemie postprandială, un pacient cu diabet de tip 2 este mai mare de 13 ore pe zi. În prezența tulburărilor de metabolizare a carbohidraților, prevalența sindromului metabolic crește semnificativ. Deci, cu toleranță la glucoză afectată, sindromul metabolic apare la 50%, iar la diabetul zaharat tip 2, la 80% sau mai mulți pacienți.
La sfârșitul mileniului, prevalența diabetului de tip 2 a căpătat caracterul de „epidemie non-infecțioasă”. Potrivit OMS, în prezent, în lume există deja peste 200 de milioane de pacienți cu diabet, iar până în 2025 numărul acestora va depăși 360 de milioane de oameni. Prevalența tulburărilor precoce ale metabolismului carbohidraților: toleranța la glucoză afectată și glucoza de post afectată este de 2-3 ori mai mare. Cea de-a doua „epidemie” în creștere rapidă este obezitatea..
Dintre numărul total de pacienți cu diabet zaharat, 85–90% sunt pacienți cu diabet zaharat tip 2, care se dezvoltă de obicei cu o predispoziție genetică la persoanele cu vârsta peste 40–60 de ani cu exces de greutate, ceea ce duce la un stil de viață sedentar..
Conform definiției OMS, diabetul este un grup de boli metabolice manifestate prin hiperglicemie și care rezultă din secreția de insulină afectată, acțiunea sa sau ambii factori..
Patogeneza diabetului zaharat de tip 2 se bazează pe o scădere a sensibilității țesuturilor periferice la insulină (rezistență la insulină), o încălcare progresivă progresivă a secreției de insulină și a producției hepatice de glucoză.
Numărul pacienților cu diabet zaharat tip 2 crește odată cu vârsta și gradul de dezvoltare a obezității. Deci, la pacienții cu obezitate de gradul 1, riscul de a dezvolta tulburări de metabolizare a carbohidraților și diabet zaharat de tip 2 crește de 2 - 5 ori, cu obezitate de gradul 2 - de 10 ori, iar cu obezitate de gradul 3, riscul de a dezvolta diabet este de 30-40 de ori.
Progresul economic, urbanizarea vieții populației (computere, mașini, microunde, alimente rapide cu calorii mari) contribuie la dezvoltarea unui stil de viață sedentar, la scăderea activității fizice și la dezvoltarea obezității, ceea ce duce la rezistența la insulină.
Rezistența la insulină este o scădere a sensibilității la insulină în țesuturile periferice, în special a mușchilor care alcătuiesc cea mai mare parte a corpului uman. Mușchii care lucrează absorb în mod activ glucoza, reducându-i nivelul în plasma sanguină. Mușchii inactivi cu un stil de viață sedentar aproape că nu absorb glucoza, iar nivelul de zahăr din sânge crește. În diabetul de tip 2, absorbția glucozei de către țesuturile periferice scade cu aproximativ jumătate.
Rezistența la insulină a mușchilor scheletici la pacienții cu diabet zaharat sau obezitate este asociată cu funcționarea afectată și o scădere a numărului de transportori de glucoză - GLUT-4, fapt dovedit în studiul probelor de biopsie musculară in vitro.
Funcția transportorilor de glucoză crește sub influența insulinei și a activității musculare active, prin urmare, o creștere a activității fizice în diabetul zaharat de tip 2 contribuie la scăderea glicemiei datorită absorbției crescute a glucozei de către mușchi.
Cu un stil de viață sedentar, este necesară o creștere a secreției de insulină pentru normalizarea glicemiei. Hiperinsulinemia crește apetitul și contribuie la dezvoltarea obezității, iar cu o dietă bogată în calorii care conține o cantitate mare de carbohidrați (inclusiv dulciuri), grăsimi, adesea alcool, obezitatea progresează într-un ritm extrem de ridicat. Se dezvoltă un cerc vicios: cu cât sunt mai puține mișcări, cu atât obezitatea este mai mare; cu cât obezitatea este mai mare, cu atât este mai greu să te miști. Cu o predispoziție la dezvoltarea diabetului zaharat de tip 2 și a rezistenței la insulină, grăsimea este depusă în principal în abdomen: în omentum și în jurul organelor interne. Se dezvoltă obezitatea abdominală / viscerală / androidă, cu o creștere deosebit de mare a volumului taliei. Dacă dimensiunea taliei la bărbați este> 94 cm, iar la femei> 80 cm, acestea au un obezitate și rezistență la insulină la nivel de Android. Mărimea taliei și severitatea obezității sunt markeri ai gravității rezistenței la insulină.
Țesutul adipos, fiind un organ endocrin activ, secretă peste 90 de substanțe biologic active, incluzând adipokine, citokine, angiotensină, o serie de hormoni: leptină, adiponectină etc. Leptina este implicată în reglarea metabolismului energetic, controlul hematopoiezei, funcția sistemului imunitar, angiogeneza și cantitatea. țesut adipos. Nivelurile de leptină plasmatică sunt proporționale cu cantitatea de țesut adipos [4]. Un rol important în dezvoltarea rezistenței la insulină îl are adiponectina, care este considerat unul dintre markerii sindromului metabolic [5]. Este invers legată de severitatea obezității, IMC, severitatea sindromului metabolic, diabetului de tip 2, rezistenței la insulină, dislipidemiei, hiperinsulinemiei de post și a patologiei cardiovasculare și, probabil, joacă un rol protector în aceste afecțiuni. O scădere a greutății corporale, în special datorită obezității abdominale, duce la creșterea nivelului de adiponectină și la scăderea riscului de boli cardiovasculare.
Studiile științifice din ultimii ani au arătat că țesutul adipos joacă un rol important în dezvoltarea mecanismelor de inflamație, stimulând sinteza citokinelor pro-inflamatorii, cum ar fi IL-6, TNF-α, IAP-1 [6], care contribuie la dezvoltarea rezistenței la insulină și a unuia dintre mediatori cheie. dezvoltarea sa este un factor de necroză tumorală? (TNF-a). Deci, creșterea expresiei genei TNF -? la adipocite în obezitate și o creștere a secreției sale de celulele țesutului adipos a fost însoțită de o creștere proporțională a severității rezistenței la insulină. Pe fondul tratamentului cu metformină la pacienții cu diabet zaharat și obezitate după 3 luni, a fost observată o scădere semnificativă a TNF inițial crescută? de la 47,75 ± 2,98 la 24,34 ± 3,15 pg / ml (p 7,9 mmol / L (nivel normal - până la 7,8 mmol / L) duce la dezvoltarea efectului „toxicității glucozei”. Acest termen se numește efectul toxic al glucozei, manifestat în glicozilarea proteinelor din diferite organe și țesuturi ale corpului, ceea ce duce inevitabil la o încălcare a funcției lor și cu o creștere prelungită a zahărului din sânge - la dezvoltarea complicațiilor diabetice: leziuni oculare (retinopatie), leziuni nervoase (polineuropatie), patologie renală (nefropatie) ), leziuni vasculare (ateroscleroza).
O caracteristică a dezvoltării clinice a diabetului de tip 2 este un curs asimptomatic îndelungat al bolii, care creează iluzia de bunăstare imaginară. Lipsa simptomelor caracteristice ale diabetului, starea de bine dă impresia unei boli ușoare, dar deja în stadiile foarte timpurii ale diabetului zaharat de tip 2, hiperglicemia contribuie la scăderea progresivă a secreției de insulină, deteriorarea vaselor mici și mari, afectarea microcirculației, dezvoltarea rapidă a aterosclerozei, deteriorarea sistemului nervos.
Multă vreme, pacienții nu își suspectează boala până când nu apar complicații severe ale diabetului (deficiență vizuală, infarct miocardic, accident vascular cerebral, ulcere trofice, gangrenă, funcție renală afectată).
Prevalența reclamațiilor nespecifice (slăbiciune, oboseală, amețeli, tulburări de memorie, etc.), prezența altor boli, absența frecventă a hiperglicemiei în post și predominarea hiperglicemiei postprandiale izolate la 50–70% dintre pacienți, absența prelungită de glucozurie chiar și cu o compensare slabă pentru diabet duce la că diagnosticul diabetului de tip 2, conform studiilor internaționale, este „târziu” cu 7-12 ani de la debutul bolii.
Un curs prelungit de „tăcere” a diabetului duce la faptul că peste 50% dintre pacienți la momentul diagnosticării diabetului zaharat de tip 2 au deja diverse complicații [UKPDS, 10]:
Deteriorarea vaselor mari (macroangiopatie)
• Hipertensiune arterială - 39%
• Boli coronariene, boli ischemice ale creierului, accident vascular cerebral, leziuni ale vaselor picioarelor - 25-30%
• atac de cord - 8%
Înfrângerea vaselor mici (microangiopatie)
• Retinopatie, scădere a vederii - 55%
• nefropatie, scăderea funcției renale (microalbuminurie - 30%, proteinurie - 5-10%)
• Leziuni nervoase - neuropatie - 15%.
Studii clinice prospective multicentrice - UKPDS, DECODE, Studiul Kumamoto, studiul polițiștilor din Helsinki și altele [9,10] - au demonstrat convingător importanța hiperglicemiei în dezvoltarea tuturor tipurilor de complicații în diabetul de tip 2. Astfel, hiperglicemia cronică și creșterea hemoglobinei glicate - НВА1с> 7% (în proporție de 4-6%) crește riscul de infarct miocardic de 4-5 ori. Hiperglicemie la 2 ore după consum> 10 mmol / L crește riscul de mortalitate cardiovasculară de 2 sau mai multe ori, indiferent de glicemie în condiții de repaus alimentar.
Complicațiile diabetice apar numai atunci când diabetul nu este compensat, iar glicemia rămâne crescută mult timp. Odată apărute, complicațiile diabetice progresează treptat, reducând semnificativ calitatea vieții și scurtând durata acesteia. Cu toate acestea, dacă diabetul este bine compensat și zahărul din sânge este cât mai aproape de normal, atunci debutul și dezvoltarea complicațiilor diabetice nu numai că se oprește, dar în unele cazuri chiar suferă de dezvoltare inversă.
Un studiu UKPDS a descoperit că reducerea glucozei cât mai aproape de normal reduce riscul de a dezvolta complicații diabetice și ajută la prevenirea progresiei lor..
O îmbunătățire a compensării T2DM și o scădere a HvA1s cu 0,9% a dus la scăderea frecvenței:
• toate bolile asociate diabetului - cu 12%,
• microangiopatii - cu 25%,
• infarct miocardic - cu 16%,
• eliminarea cataractei - cu 24%,
• retinopatii - cu 21%,
• nefropatie - cu 33%.
Tratamentul diabetului de tip 2, având în vedere mecanismul complex al dezvoltării sale și eterogenitatea acestui grup de pacienți, este o sarcină dificilă. În prezent, este imposibil să vindecați diabetul, dar puteți să-l gestionați bine și să trăiți o viață deplină mulți ani, menținând în același timp capacitatea de muncă și bunăstarea..
Principalele obiective pentru tratarea diabetului de tip 2 includ:
1. Obținerea unui bun control metabolic (eliminarea simptomelor hiperglicemiei în post și după mâncare).
2. Prevenirea complicațiilor acute (hipoglicemie) și decompensarea diabetului.
3. Prevenirea dezvoltării complicațiilor vasculare tardive.
Este necesar să începeți tratamentul cu modificări ale stilului de viață, care includ dieta (alimentația corespunzătoare), extinderea activității fizice și reducerea sau eliminarea situațiilor stresante.
Succesul tratamentului depinde în mare măsură de cât de mult este implicat pacientul în programul de tratament, de cunoașterea bolii sale, de motivație, de comportament, de învățarea principiilor autocontrolului, adică de respectarea pacientului.
Cura de slabire. Întrucât 80–90% dintre pacienții cu diabet zaharat tip 2 sunt supraponderali și mulți au, de asemenea, vârsta înaintată, hipertensiunea arterială, concomitent boli cardiovasculare și alte boli, trebuie acordată o atenție specială nutriției. Scopul dietei este de a elimina hiperglicemia postprandială, hiperglucemia de post și de a reduce excesul de greutate, deoarece obezitatea contribuie la progresia complicațiilor diabetice.
Al doilea factor important în tratamentul diabetului de tip 2 este extinderea activității fizice. Activitatea fizică nu numai că afectează pozitiv glicemia, contribuind la utilizarea glucozei de către mușchi, dar îmbunătățește și metabolismul grăsimilor, are un efect benefic asupra sistemului cardiovascular, evocă emoții pozitive și ajută la rezistența la situații stresante și duce la scăderea rezistenței la insulină și a hiperinsulinemiei. Activitatea fizică trebuie individualizată, ținând cont de vârsta pacientului, de complicațiile diabetului și de bolile aferente.
30-45 de minute de mers zilnic de 2-3 ori pe zi sunt suficiente pentru pacienții cu diabet zaharat de tip 2. Activitatea fizică sistematică este încurajată care se potrivește cu abilitățile, dorințele și stilul de viață al pacientului.
Dieta și exercițiul fizic sunt cele două pietre de temelie care stau la baza tratamentului diabetului de tip 2. Dar, din păcate, mulți pacienți, în special vârstnicii, nu urmează întotdeauna o dietă și nu sunt capabili să extindă în mod semnificativ regimul de activitate fizică datorită prezenței bolilor articulare, bolilor coronariene, hipertensiunii arteriale severe, insuficienței cardiopulmonare.
În stadiile incipiente ale unei tulburări de metabolism a carbohidraților, modificările stilului de viață pot fi destul de eficiente și reduc riscul diabetului de tip 2 cu 58%. Cu toate acestea, în etapele ulterioare ale diabetului de tip 2, când este detectat cel mai adesea, atinge HBa1c (0.05) acceptabil, pe 6 luni - până la 3,70 ± 0,4 (p