Primul tip de diabet

Diabetul zaharat tip 1 este un tip de patologie dependentă de insulină care are factori specifici de dezvoltare. Deseori diabetul de tip 1 se dezvoltă la tinerii sub 30 de ani. Principala sursă a bolii este o predispoziție genetică, dar medicii identifică alte motive. Pentru stabilirea diagnosticului corect și diferențierea acestui tip de 2 forme, se realizează o gamă largă de studii de laborator. Terapia implică atât tehnici conservatoare, cât și terapie de înlocuire a insulinei.

etiologia

Înainte de a înțelege cauzele diabetului, trebuie să obțineți informații generale despre diabetul de tip 1, despre ce este vorba.

Diabetul în stadiul 1 este o patologie cronică, al cărei simptom este un proces metabolic tulburat, însoțit de hiperglicemie (nivel ridicat de zahăr), care apare din cauza unei modificări a productivității insulinei a pancreasului sau a modificărilor efectului său.

Diabetul zaharat de primul tip se numește autoimun, dependent de insulină, minor. Patologia poate apărea la orice vârstă, deseori fixată la copii și adolescenți.

Cauzele diabetului de tip 1, care contribuie la dezvoltarea patologiei, continuă să fie cercetate. Astăzi se știe că formarea diabetului zaharat dependent de insulină apare datorită unei combinații de predispoziție biologică și influențe negative externe.

Dintre cei mai probabili factori care afectează pancreasul, reducerea producției de glucoză, rețineți:

  • factor ereditar - dispoziția la diabet zaharat dependentă de insulină trece de la părinți la copii. Dacă un părinte este bolnav, riscul de a adopta boala crește cu 4-10%;
  • cauze externe de origine necunoscută - există unele influențe de mediu care provoacă apariția a 1 formă a bolii. Acest fenomen este confirmat de faptul că gemenii identici care au același set de gene se pot îmbolnăvi doar în 30-50% din cazuri. În plus, cei care au migrat dintr-un teritoriu cu o incidență scăzută a bolii într-o zonă cu un prag mai mare de boală, acești oameni suferă de boală mai des decât cei care nu au migrat;
  • dezvoltarea acută a oricărei boli care are o origine virală și infecțioasă la pacienții predispuși la boală - rujeolă, rubeolă, oreion, virus Coxsackie, citomegalovirus;
  • defalcarea celulelor beta ale pancreasului, care este responsabilă pentru secreția de zahăr și scăderea ratei acestuia. Din acest motiv, boala se numește insulino-dependentă;
  • stresul brusc, prelungit este un provocator pentru remiterea patologiilor cursului cronic sau a efectelor microorganismelor patologice;
  • prezența proceselor autoimune care percep celulele beta ca străine, astfel încât organismul le ucide;
  • utilizarea necontrolată a medicamentelor, terapia pe termen lung a proceselor de cancer datorate chimioterapiei;
  • expunerea la elemente chimice - există cazuri de ingestie de otravă pentru șobolani, care au determinat dezvoltarea bolii;
  • dezvoltarea unui curs patologic în insulele pancreasului, numită insulită;
  • procedura de respingere a glandelor insulare, ceea ce duce la eliberarea anticorpilor citotoxici;
  • excesul de greutate corporală.

Clasificare

Astăzi este obișnuit să distingem 2 tipuri de patologie.

  1. 1a - acest tip de diabet se dezvoltă în copilărie, are un curs viral.
  2. 1b- este un tip comun de patologie, deoarece are loc eliberarea de anticorpi împotriva insulocitelor, datorită căreia eliberarea glucozei de către pancreas scade sau se oprește complet. Acest tip se formează la adolescenți, persoane sub 35 de ani.

În total, diabetul zaharat tip 1 este detectat în 2% din cazuri.

Pe baza factorilor de formare, există astfel de tipuri de diabet.

  1. Diabetul zaharat autoimun de tip 1 - apariția se datorează unuia sau altui curs autoimun.
  2. Patologic - apare pe fondul inflamației celulelor pancreasului.
  3. Diabet diabetic insulino-dependent - factori patologici rămân necunoscuți.

Etapele diabetului.

  1. Detectarea predispoziției - se efectuează o examinare preventivă, se detectează dispoziție congenitală. Având în vedere indicatorii medii, calculați în viitor indicatorul de formare a bolii.
  2. Procesul inițial - intră fenomene autoimune, celulele beta sunt deteriorate, producția de anticorpi nu este observată, dar productivitatea zahărului este normală.
  3. Insulină cronică activă autoimună - este stabilit un titlu ridicat de anticorpi, o scădere a numărului de celule care produc zahăr. Amenințarea ridicată de manifestare a diabetului este dezvăluită în următorii 5 ani.
  4. Hiperglicemia după o încărcătură de carbohidrați - o parte semnificativă a celulelor produse de glucoză este supusă distrugerii. Productivitatea hormonilor scade, zahărul de pe stomacul gol rămâne normal, dar hiperglucemia se observă la 2 ore după mâncare.
  5. Manifestarea clinică a bolii - există semne caracteristice diabetului. Secreția de hormoni scade rapid, până la 90% din celulele organelor pancreatice suferă de descompunere.
  6. Inferioritatea completă a insulinei - toate celulele responsabile de sinteza zahărului mor. Ingerarea hormonului sub formă de medicament.

Simptome de tipul 1

Deoarece manifestările clinice se dezvoltă atunci când o mare parte din celulele beta ale pancreasului este distrusă, procesul inițial pentru diabet este întotdeauna acut, și se poate manifesta inițial ca un tip sever de acidoză, coma.

Copiii, adolescenții de la debutul bolii se confruntă cu semne de cetoacidoză. Uneori, pacienții numesc cu exactitate ziua în care au fost observate primele semne ale diabetului de tip 1.

Există cazuri în care boala se dezvoltă pe fundalul unei infecții virale care trece sever - gripa, oreionul.

Simptomele diabetului de tip 1 apar după cum urmează:

  • gură uscată
  • senzația de sete;
  • retragerea excesivă de lichid de către rinichi;
  • vizite frecvente la baie;
  • dorință crescută de a mânca;
  • pierdere semnificativă în greutate, până la 15 kg pe lună;
  • slăbiciune generală;
  • oboseală.

În plus, atunci când apare diabetul de tip 1, pacientul se confruntă cu apariția:

  • mâncărime
  • fenomene pustulare pe piele, unghii;
  • deficiență vizuală;
  • scăderea poftelor sexuale;
  • potență;
  • posibilă boală parodontală, pioree alveolară, gingivită, stomatită, carii în gură.

Examinând pacienții, semnele diabetului de tip 1 vor fi detectate sub formă de saturație mare de zahăr în fluxul sanguin și prezența acestuia în urină. În stadiul decompensării, se observă pielea suprasolicitată, membranele mucoase, se reduce turgorul grăsimii subcutanate, obrajii, fruntea, bărbia se înroșesc din cauza deschiderii capilarelor pe față..

Diagnosticul diabetului de tip 1

Detecta diabetul de tip 1 este capabil de medic pediatru, terapeut, endocrinolog. Factorii de suspiciune cu privire la formarea diabetului de tip insulino-dependent 1 sunt considerați rezultatele unui studiu de laborator la un pacient pentru hiperglicemie.

  1. Glicemia înainte și după mese.
  2. Rata insulinei urinare.
  3. Nivelul de hemoglobină glicat.

Pentru a determina forma patologiei, sunt necesare studii suplimentare.

  1. Testarea imunității la zahăr. Ajută la identificarea stadiului pre-bolii, când celulele pancreasului suferă distrugere și productivitatea glucozei scade rapid.
  2. Test imunologic pentru prezența anticorpilor asociați cu deteriorarea celulelor glandelor.

Diabetul zaharat tip 1 include caracteristici care fac posibilă detectarea acestuia chiar înainte de dezvoltarea semnelor clare. Pentru a face acest lucru, examinați markerii genetici ai bolii. Oamenii de știință au identificat un grup specific de antigene care cresc riscul unei boli de prima formă.

Tratament

Scopul principal al tratamentului de tip 1 este de a păstra viața pacienților, de a îmbunătăți calitatea acestuia. Pentru aceasta, profilaxia se realizează pentru a preveni formarea de complicații în vena acută și cronică, corectarea bolii concomitente.

Cu diabetul de tip 1, tratamentul implică un set de măsuri, inclusiv insulinoterapia, care este singura modalitate de a corecta o lipsă completă de zahăr.

Înlocuirea terapiei cu insulină poate fi efectuată în mod tradițional prin introducerea unei anumite valori a zahărului sub piele, fără a se adapta doza la indicele glicemic.

Un plus semnificativ în terapia cu insulină intensificată, incluzând injecții repetate de injecții cu zahăr, ajustarea tabelului dietetic prin numărarea XE și monitorizarea valorilor insulinei pe parcursul zilei.

Foarte important în patologie - dietă și tratament. Prin urmare, următorul articol din cursul de tratament al diabetului de tip 1 este dieta. Pregătirea unui tabel special, care va normaliza greutatea, va menține valoarea glicemiei în fluxul sanguin într-o stare naturală. Plăcile de pacienți cu diabet zaharat de tip 1 includ carbohidrați cu un conținut scăzut de calorii, non-rafinat. Trebuie să mănânci la aceeași oră.

În cazul în care diabetul de tip 1 este în cauză, următoarele alimente sunt excluse:

  • mancare la conserva;
  • alimente care conțin multă grăsime - în smântână, nuci, maioneză;
  • carne afumată.

Cum să vindecăm diabetul de tip 1? Terapia bolii nu trece fără efort fizic. Acestea ar trebui să fie accesibile, selectate într-un anumit caz, pe baza gravității patologiei. Cel mai bun mod de a încărca este mersul. Dar este important să nu uitați că este necesar să alegeți astfel de încălțăminte, astfel încât după mersul porumbelor, porumbele care pot provoca o complicație formidabilă - un picior diabetic, nu se formează.

Prognosticul terapiei va depinde de participarea activă a pacientului care este învățat cum să controleze valoarea zahărului folosind un glucometru, benzi de test, deoarece această procedură va fi efectuată de cel puțin 4 ori pe zi.

În plus, pacientul trebuie să efectueze o evaluare a stării de bine, să monitorizeze alimentația dietetică, mărimea activității fizice și să meargă sistematic la medic.

Complicații ale diabetului de tip 1

Nivelurile ridicate de glucoză sunt denumite în general hiperglicemie, ceea ce duce la consecințe..

  1. Funcționarea rinichilor, creierului, nervilor, vaselor de sânge este afectată.
  2. Posibilă creștere a valorii colesterolului în fluxul sanguin.
  3. Vasele minore afectate duc la ulcere, dermatită.
  4. Poate apărea retinopatie, ceea ce duce la orbire..

În diabetul zaharat de primul tip, următoarele sunt consecințele care pot pune viața în pericol:

Cetoacidoza este o afecțiune care este declanșată de o infecție a corpurilor cetonice, inițial acetonă. Apariția corpurilor cetonice apare atunci când organismul începe să ardă rezerve de grăsime pentru a extrage energie din grăsimi.

Dacă consecințele diabetului de tip 1 sunt dependente de insulină și nu duc la moartea pacientului, atunci acestea pot duce la dizabilitate.

profilaxie

Trebuie respectate reguli separate pentru a preveni simptomele diabetului de tip 1..

  1. Cu tipul 1, glucoza este monitorizată tot timpul..
  2. Măsurați hemoglobina.
  3. Urmați alimentația dietetică.
  4. Supuneți terapia cu insulină, conform instrucțiunilor medicului.
  5. Sarcini moderate.

Stresul, munca fizică grea sunt interzise cu 1 formă de patologie, ceea ce provoacă o creștere accentuată a zahărului.

Odată cu boala, sensibilitatea pielii scade. Abraziunile minore din zona picioarelor pot provoca apariția rănilor dureroase, cu vindecare lungă. Pentru a face acest lucru, recomandă:

  • plimbați-vă în pantofi liberi;
  • atunci când efectuați o pedichiura, nu folosiți obiecte ascuțite, potriviți, fișiere de unghii sunt potrivite;
  • faceți o baie seara, ungeți picioarele cu cremă;
  • tratați rănile folosind un antiseptic.

Este posibil să opriți formarea bolii dacă urmați sfatul medicului. În fiecare an, mergeți la un examen la un oftalmolog, neurolog, cardiolog.

Diabetul de tip 1 la copii și adolescenți

RCHR (Centrul Republican pentru Dezvoltarea Sănătății din Ministerul Sănătății din Republica Kazahstan)
Versiune: Protocoale clinice ale Ministerului Sănătății din Republica Kazahstan - 2017

informatii generale

Scurta descriere

Diabetul zaharat este un grup de boli metabolice (metabolice) caracterizate prin hiperglicemie, care este rezultatul defectelor în secreția de insulină, a efectelor insulinei sau a ambilor factori [1].

Codul (codurile) ICD-10:

ICD-10
CodulTitlu
E 10diabet de tip I
E 10.0cu comă;
E 10.1cu cetoacidoză;
E 11.2cu leziuni renale;
E 11.3cu leziuni oculare;
E 11.4cu complicații neurologice;
E 11.5cu circulație periferică afectată;
E 11.6cu alte complicatii specificate;
E 11.7cu multiple complicatii;
E 11.8cu complicații nespecificate.

Dezvoltarea protocolului / data revizuirii: 2014 (revizuită 2017).

Abrevieri utilizate în protocol:

La TG-anticorpi împotriva tirglobulinei
La TPO-anticorpi împotriva tioperoxidazei
GP-medicii generaliști
UIA-microalbuminurie
SD 1-diabet de tip 1
SCF-rată de filtrare glomerulară
svT4-tiroxină liberă
TTG-hormon de stimulare a tiroidei
HBA1s-hemoglobină glicozilată (glicată)
ICA-anticorpi împotriva celulelor insulare
GAD65-anticorpi glutamat decarboxilază
IA-2, IA-2 β-anticorpi de tirozină fosfatază
IAA-anticorpi împotriva insulinei

Utilizatorii protocolului: pediatri, endocrinologi, medici generaliști, chirurgi pediatri, specialiști în boli infecțioase pentru copii.

Categorie de pacienți: Copii și adolescenți.

Nivelul dovezilor:

ȘIMeta-analiză de înaltă calitate, revizuire sistematică a ECR sau RCT pe scară largă, cu o probabilitate foarte mică (++) de rezultate de eroare sistematică care pot fi răspândite la populația corespunzătoare.
LAStudii de cohortă sau de control sistematic de înaltă calitate (++) sau studii de cohortă sau de control de caz de înaltă calitate (++) cu un risc foarte scăzut de eroare sistematică sau ECR cu un risc scăzut (+) de eroare sistematică, ale căror rezultate pot fi diseminate către populația corespunzătoare.
CUUn studiu de cohortă sau caz de control sau un studiu controlat fără randomizare cu risc scăzut de părtinire (+).
Rezultatele cărora pot fi distribuite populației corespunzătoare sau ECR cu un risc foarte mic sau mic de eroare sistematică (++ sau +), ale căror rezultate nu pot fi distribuite direct populației corespunzătoare.
DDescrierea unei serii de cazuri sau a unui studiu necontrolat sau a opiniei experților.
GPPCele mai bune practici clinice.

- Ghiduri medicale profesionale. Standarde de tratament

- Comunicarea cu pacienții: întrebări, recenzii, întâlniri

Descărcați aplicația pentru ANDROID

- Ghiduri medicale profesionale

- Comunicarea cu pacienții: întrebări, recenzii, întâlniri

Descărcați aplicația pentru ANDROID

Clasificare

Tip de diabetCaracteristic bolilor
Diabetul zaharat tip 1:
• autoimun;
• idiopatic.
Distrugerea pancreatică a celulelor beta, ducând de obicei la un deficit absolut de insulină

Diagnostice

METODE, APROACHE ȘI PROCEDURI DIAGNOSTICE

Reclamații și istoric medical

Examinare fizică
Simptomele deficitului de insulină:
Pielea uscată și membranele mucoase;
· Pierdere în greutate;
Scurtă respirație
tahicardia;
· Miros de acetonă în aer expirat;
Creșterea dimensiunii ficatului.
Tulburări ale conștiinței: cu cetoacidoză 2 - soporos, cu 3 grade - comă

Cercetări de laborator:
· Analiza biochimică a sângelui: hiperglicemie, cu cetoacidoză - hiperketonemie, hiperazotemie, hipokalemie;
Odată cu cetoacidoza, scăderea pH-ului sângelui;
Analiza generală a urinei: glucozurie, ketonurie, proteinurie și microhematurie (inconstantă).
· Studiul profilului tiroidian: TSH, svT4, la TG și TPO.

Cu primul T1DM detectat:
Autoanticorpi la antigeni cu celule insulare (ICA, GAD - anticorpi, IAA, IA2, IA-2 β - markeri imunologici ai insulinei autoimune);
· Peptidă C - un marker al secreției reziduale de insulină în diabetul zaharat tip 1 este redus / nu este detectat (normal 0,28-1,32 pg / ml);
NB! Test pentru rezervele de peptide C: cu T1DM, stimularea cu mic dejun glucoză / carbohidrat standard nu duce la o creștere semnificativă a nivelului de peptidă C.
Hemoglobină glicată (HvA1s) - ≥ 6,5%.

Cercetare instrumentală: nr.

Indicații pentru consultanța experților:
· Consultarea optometristilor - pentru depistarea retinopatiei diabetice;
Consultația tuberculozei - dacă este suspectată tuberculoza.

Algoritmul de diagnostic
Schema - 1.

Diagnostic diferentiat

DiagnosticMotivul diagnosticului diferențialSondajeCriterii de excludere a diagnosticului
Diabet insipidPrezența setei și poliuria în ambele boliDeterminarea nivelului de sânge de sodiu, potasiu, glucoză, HBA1s, osmolaritatea plasmatică, densitatea relativă a urineiDetectarea hiperglicemiei, HBA1c ≥ 6,5%.
Lipsa de hipernatremie, hipermolaritate.
Densitatea relativă normală sau crescută a urinei
Diabetul renalPrezența glucozurieiDeterminarea glicemiei și HBA1cDetectarea hiperglicemiei,
HBA1s ≥ 6,5%.
Hiperglicemia tranzitorie a nou-născutuluihiperglicemieDeterminarea glicemiei și HvA1c, cetone în urinăStabilitatea tulburărilor de metabolizare a carbohidraților

Tratament

Medicamente (substanțe active) utilizate în tratament
Analogul insulinei cu acțiuni umane, ultra-scurte
Insulina glargină
Insulina degludec (Insulina degludec)
Insulina detemir
Insulină solubilă (umană genetic concepută) (insulină solubilă (biosintetică umană))
Insulina-izofan (inginerie genetica umana) (Insulina-izofan (biosintetica umana))

Tratament (ambulatoriu)

TACTICĂ DE TRATAMENT LA NIVELUL PĂRUTULUI
Planificarea nutriției, insulinoterapia pe tot parcursul vieții, exerciții fizice adecvate, antrenament de autogestionare la școala de diabet. Metode de insulinoterapie: intensificată (bolus bazal) - cel puțin 4-5 injecții pe zi sau cu utilizarea pompelor de insulină.
NB! Utilizarea pompelor de insulină ameliorează copiii și adolescenții de nevoia de a face injecții multiple zilnice pe tot parcursul vieții, reduce riscul de hipoglicemie, mai ales periculoasă noaptea, vă permite să alegeți doza de insulină în concordanță exactă cu nevoile organismului în orice moment, îmbunătățind semnificativ calitatea vieții.

Contraindicații pentru pompa de insulină terapie:
Scădere semnificativă sau absolută a auzului, vederii;
· probleme mentale.

Contraindicație relativă:
· Lipsa disciplinei pacientului și / sau a părinților săi.

Riscuri posibile:
Risc crescut de cetoacidoză datorită posibilei obstrucții a unui cateter subcutanat.

Tratament fără medicamente:
Dieta nr. 9
· Mod general:
· Planificarea nutriției;
· Educația la școala de diabet a copilului și a părinților acestuia;
· Activitate fizică dozată;
· Ajutor psihologic.

Tratament medicamentos:
Insuloterapie ținând cont de nivelul țintă individual al HBA1c, fie sub formă de injecții subcutanate multiple (terapie de bază / bolus) cu o viteză de 0,5-0,75 U / kg / zi, fie sub formă de perfuzie continuă de insulină subcutanată - pompă insulinoterapie.

Lista medicamentelor esențiale (cu o probabilitate de utilizare 100%):

Grup de droguriDenumirea internațională neproprietară a medicamentuluiMod de aplicare
Doza și frecvența sunt selectate individual
Nivelul probelor
Agent hipoglicemic, insulină cu acțiune scurtăinsulină solubilă (inginerie genetică umană)s / c, iv, în pompe de insulinăȘI
Agent hipoglicemic, insulină ultrahortăanalogi de insulină umană cu acțiune ultra scurtăs / c, iv, în pompe de insulinăȘI
Agent hipoglicemic, insulină cu acțiune medieinsulina isofan (inginerie genetică umană)PCȘI
Agent hipoglicemic, insulină umană analogi cu acțiune prelungită fără vârfinsulină glargină,
insulină detemir
PCȘI
Agent hipoglicemic, un analog al insulinei umane cu acțiune ultra-lungă fără vârfinsulina degludec (de la un an)
PCȘI

Lista medicamentelor suplimentare ca parte a terapiei patogenetice (probabilitate de utilizare mai mică de 100%): nr.

Intervenție chirurgicală: nu.

Management ulterior
Vizite la endocrinolog:
· În primele 3-6 luni după manifestarea diabetului - 1 dată pe lună, apoi - 1 dată în 1-3 luni;
Monitorizarea:
· Controlează NvA1s -1 timp în 3 luni;
· Evaluarea dezvoltării fizice și sexuale;
· Examinarea locurilor de injecție de insulină;
· Măsurarea tensiunii arteriale;
· Evaluarea calității autocontrolului;
· Determinarea GFR, MAU, examinarea fondurilor o dată pe an.

Indicatori ai eficienței tratamentului:
· Atingerea nivelului țintă individual de HBA1c în sânge;
· Obținerea indicilor glicemici țintă individuali pe stomacul gol și după mâncare;
· Dezvoltarea fizică și sexuală normală a copilului;
· Independența și prezența motivației pentru autocontrol constant;
· Lipsa de complicații specifice.

Tratament (spital)

TACTICA STATIONARĂ A TRATAMENTULUI
Terapia cu insulină este fie sub formă de injecții subcutanate multiple (terapie de bază / bolus), fie sub formă de terapie cu insulină de pompă. Cu cetoacidoză de gradul II și III, comă hipoglicemică - spitalizare în unitatea de terapie intensivă.

Cartea de supraveghere a pacientului, rutarea pacientului: Niciuna.

Tratament fără medicamente:
· Numărul dietei 9;
· Mod general, în stare gravă I;
· Educația la școala de diabet a copilului și a părinților acestuia;
· Activitate fizică dozată;
· Ajutor psihologic.

Tratament medicamentos:
Terapie cu insulină fie sub formă de injecții subcutanate repetate (terapie intensificată cu insulină de bază / bolus), fie sub formă de perfuzie continuă de insulină subcutanată - terapie cu insulină pompă.

Lista medicamentelor esențiale (cu o probabilitate de utilizare 100%):

Grup de droguriDenumirea internațională neproprietară a medicamentuluiDozarea și administrarea sunt selectate individualNivelul probelor
Agent hipoglicemic, insulină cu acțiune scurtăinsulină solubilă (inginerie genetică umană)s / c, iv, în pompe de insulinăȘI
Agent hipoglicemic, insulină ultrahortăanalogi de insulină umană cu acțiune ultra scurtăs / c, iv, în pompe de insulinăȘI
Agent hipoglicemic, insulină cu acțiune medieinsulina isofan (inginerie genetică umană)PCȘI
Agent hipoglicemic, analogi ai insulinei umaneinsulină glargină,
insulină detemir
PCȘI
Agent hipoglicemic, un analog al acțiunii umane insulino-umaneinsulina degludecPCȘI

Intervenție chirurgicală: nu.

Întreținere suplimentară:
Vizite la endocrinolog:
· În primele 3-6 luni după manifestarea diabetului - 1 dată pe lună, apoi - 1 dată în 1-3 luni;
Monitorizarea:
· Controlează NvA1s -1 timp în 3 luni;
· Evaluarea dezvoltării fizice și sexuale;
· Examinarea locurilor de injecție de insulină;
· Măsurarea tensiunii arteriale;
· Evaluarea calității autocontrolului;
· Determinarea GFR, MAU, examinarea fondurilor o dată pe an.

Indicatori ai eficienței tratamentului:
· Atingerea nivelului țintă individual de HBA1c în sânge;
· Obținerea indicilor glicemici țintă individuali pe stomacul gol și după mâncare;
· Dezvoltarea fizică și sexuală normală a copilului;
· Independența și prezența motivației pentru autocontrol constant;
· Lipsa de complicații specifice.

Spitalizare

INDICAȚII PENTRU SPITALIZARE CU INDICAREA TIPULUI DE HOSPITALIZARE

Indicații pentru spitalizarea planificată:

Afecțiuni hipoglicemice repetate, sindrom Somogy, afecțiune decompensată cronic.

Indicații pentru spitalizare de urgență:
Stări de descompensare: cetoacidoză, coma hipoglicemică.

informație

Surse și literatură

  1. Proces-verbal al ședințelor Comisiei mixte pentru calitatea serviciilor medicale din Ministerul Sănătății din Republica Kazahstan, 2017
    1. 1) Bazele diabetologiei clinice. Educația pacienților, Almaty, 2011. 2) Consensul privind diagnosticul și tratamentul diabetului, Almaty, 2016. 3) Ghiduri clinice federale pentru diagnosticul și tratamentul diabetului de tip 1 la copii și adolescenți, 2013. 4) Protocol clinic pentru diagnosticul și tratamentul diabetului Tip 1, 2014 5) Endocrinologie pediatrică. Atlas (editat de I.I. Dedov, V. A. Peterkova. - M.: GEOTAR-Media, 2016 -240 p.). 6) Bazarbekova R.B. Ghid pentru endocrinologie pentru copii și adolescenți - Almaty, 2014 -252 p. 7) Asociația Americană pentru Diabet. Copii și adolescenți.Sec. 12.In Standarde de ingrijiri medicale in diabet - 2017. Diabetes Care 2017; 40 (Supliment 1): S105 - S113 | DOI: 10.2337 / dc17-S015 8) D. Wherrett și colab. Asociația canadiană pentru diabet, Ghid pentru practici clinice, Comitetul de experți (2013). Diabetul de tip 1 la copii și adolescenți. Can J Diabetes 37 (2013) S153-S162. http://dx.doi.org/10.1016/j.jcjd.2013.01.042 9) Diabetul zaharat (tip 1 și tip 2) la copii și tineri: diagnostic și management. Ghid NICE [NG18]. Publicat: 26 august 2015. Ultima actualizare noiembrie 2016. nice.org.uk/guidance/ng18 10) Neu, P. Beyer, J. Bürger-Büsing, T. Danne, et al. German Diabetes Associaton: Ghiduri de practică clinică (2014). Diagnosticul, terapia și controlul diabetului zaharat la copii și adolescenți. Diabetul cu Endocrinol ExClin 2014; 122: 425-434. DOI http://dx.doi.org/10.1055/s-0034-1366384 11) Joni K. Beck, și Fran R. Cogen. Gestionarea ambulatorie a diabetului de tip pediatric 1.J PediatrPharmacolTher 2015; 20 (5): 344–357 12) Secția de evaluare a tehnologiei sanitare din Malaezia (MaHTAS). Ghiduri de practică clinică. 2015 MOH / P / PAK / xxx.15 (GU). Managementul diabetului zaharat tip 1 la copii și adolescenți. Asociația de pediatrie din Malaezia. Societatea endocrină și metabolică din Malaezia. Academia de Medicina Malaezia. Ministerul Sănătății Malaezia.http: //www.moh.gov.my. 13) Z. Hochberg. Algoritmi practice în endocrinologia pediatrică - Haifa, 2017, p. 106.

informație

ASPECTE ORGANIZATIVE ALE PROTOCOLULUI

Lista dezvoltatorilor:

1) Bazarbekova Rimma Bazarbekovna - doctor în științe medicale, profesor, șef al departamentului de endocrinologie al Universității Medicale din Kazan, Universitatea Medicală Continuă JSC, președinte al Asociației Publice „Asociația Endocrinologilor din Kazahstan”;
2) Dosanova Ainur Kasimbekovna - candidat la științe medicale, profesor asociat al departamentului de endocrinologie al Universității Medicale Kazahice de Educație Continuă JSC, secretar al Asociației Endocrinologilor din Kazahstan;
3) Smagulova Gaziza Azhmagievna - Candidat la Științe Medicale, profesor asociat, șef al Departamentului de propedeedeutică a bolilor interne și farmacologiei clinice, Universității Pedagogice de Stat Republicană la Universitatea Farmacologică de Stat Perm, Universitatea Medicală de Stat din Kazahstanul de Vest M. Ospanova ».

Indicație de conflict de interese: nu.

Referent:
Nurbekova Akmaral Asylovna - doctor în științe medicale, profesor al departamentului de terapie nr. 2 al Universității Pedagogice de Stat Republicane de la Universitatea Farmacologică de Stat Perm „Universitatea Medicală Kazahian numită după S.D. Asfendiyarova ».

Indicarea condițiilor pentru revizuirea protocolului: revizuirea protocolului după 5 ani și / sau când apar noi metode de diagnostic / tratament cu un nivel mai mare de dovezi.

Diabetul zaharat tip 1: semne, complicații, tratament adecvat

Diabetul de tip 1 - diabetul minor, insulino-dependent - o boală cronică periculoasă, întâlnită mai ales la tinerii sub 35 de ani. Boala afectează rinichii, inima, vasele de sânge și vederea, reducând calitatea vieții și ducând la moarte precoce..

diabet de tip 1

"data-medium-file =" https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/11/saharnyiy-diabet-1-tipa.png?fit=450% 2C300 & ssl = 1? V = 1572898611 "data-large-file =" https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/11/saharnyiy-diabet-1-tipa.png? fit = 826% 2C550 & ssl = 1? v = 1572898611 "src =" https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/11/saharnyiy-diabet- 1-tipa.png? Redimensionare = 898% 2C598 "alt =" diabet zaharat tip 1 "width =" 898 "înălțime =" 598 "srcset =" https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru /wp-content/uploads/2017/11/saharnyiy-diabet-1-tipa.png?w=898&ssl=1 898w, https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/ încărcări / 2017/11 / saharnyiy-diabet-1-tipa.png? w = 450 & ssl = 1.450w, https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/11 /saharnyiy-diabet-1-tipa.png?w=768&ssl=1 768w, https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/11/saharnyiy-diabet- 1-tipa.png? W = 826 & ssl = 1 826w "Dimensiuni =" (lățime maximă: 898px) 100vw, 898px "date-recalc-dims =" 1 "/>

Ce este diabetul de tip 1, ce este periculos?

Diabetul de tip juvenil 1 (T1DM) este o boală asociată cu tulburări metabolice și anume, o deficiență de insulină hormonală și o concentrație crescută de glucoză în sânge. Aceasta este o boală autoimună în care imunitatea distruge în mod eronat propriile celule ale corpului, deci este dificil de tratat. Boala afectează atât adulții, cât și copiii. Un bebeluș poate deveni dependent de insulină după un virus sau infecție. Dacă comparăm statisticile pentru diabetul de tip 1 și tip 2, diabetul de tip 1 apare în aproximativ unul din 10 cazuri.

Diabetul de tip 1 este periculos cu complicații grave - distruge treptat întregul sistem vascular. De exemplu, T1DM crește semnificativ riscul de a dezvolta boli cardiovasculare: persoanele care suferă de hiperglicemie sunt mai susceptibile să sufere accidente vasculare cerebrale și atacuri de cord. Speranța de viață a unei femei care suferă de diabet zaharat tip 1 este mai mică cu 15 ani decât cea a unui coleg sănătos. Bărbații cu hiperglicemie trăiesc în medie până la 50-60 de ani și mor cu 15-20 de ani mai devreme decât colegii lor.

Diabeticii trebuie să-și urmeze dieta și rutina zilnică, să ia insulină și să-și monitorizeze glicemia. Cu toate recomandările endocrinologului, și anume acest medic tratează diabetul zaharat tip 1 și tip 2, se pot evita complicații periculoase și se poate trăi o viață normală.

Cum se dezvoltă diabetul de tip 1

Care este declanșatorul dezvoltării diabetului de tip 1, la fel ca toate bolile autoimune, încă nu există un răspuns exact. Dar principala cauză a bolii este cunoscută - deficiența de insulină apare din cauza morții celulelor insulelor Langerhans. Insulele Langerhans - situri de pe coada pancreasului, producând celule endocrine care sunt implicate în diverse procese de viață.

Rolul celulelor endocrine este extins, pentru a vedea acest lucru, este suficient să luăm în considerare câteva exemple:

  • Celulele alfa produc glicogen, care stochează energie în ficat. Această polizaharidă este principala formă de stocare a glucozei: glicogenul depozitează în ficat la o persoană sănătoasă poate atinge 6% din greutatea corporală totală. Glicogenul din ficat este disponibil pentru toate organele și poate compensa rapid deficiența de glucoză din organism..
  • Celulele beta produc insulină care transformă glucoza din sânge în energie. Cu un număr insuficient de celule beta sau munca lor de proastă calitate, insulina nu este suficientă, astfel încât glucoza rămâne neschimbată în sânge.
  • Celulele Delta sunt responsabile pentru producția de somatostatină, care este implicată în activitatea glandelor. Somatostatina limitează secreția hormonului de creștere - hormonul de creștere.
  • Celulele PP stimulează producerea de suc gastric, fără de care digestia completă a alimentelor este imposibilă.
  • Celulele Epsilon secretă secreția apetitului.

Insulele Langerhans sunt echipate cu capilare, inervate de vag și nervii periferici și au o structură de mozaic. Insulele care produc anumite celule sunt interconectate. Celulele beta producătoare de insulină inhibă producerea de glucogen. Celulele alfa inhibă producerea de celule beta. Ambele insule reduc producția de somatostatină.

Eșecul mecanismelor imunitare duce la faptul că celulele imune ale organismului atacă celulele insulelor Langerhans. Datorită faptului că 80% din suprafața insulelor este ocupată de celule beta, acestea sunt cele mai distruse.

Celulele moarte nu pot fi restaurate, celulele rămase produc prea puțină insulină. Nu este suficient să prelucrați glucoza care intră în organism. Rămâne doar să luați insulina artificial sub formă de injecții. Diabetul zaharat devine o propoziție pe viață, nu poate fi vindecat și duce la dezvoltarea bolilor concomitente.

Cauzele diabetului de tip 1

Următoarele boli provoacă dezvoltarea diabetului de tip 1:

  • Infecții virale severe (rubeolă, varicelă, citomegalovirus, hepatită, oreion). Ca răspuns la infecție, organismul produce anticorpi care distrug simultan celulele virusului, care sunt în multe feluri similare cu celulele infecției. În 25% din cazuri după rubeola, o persoană este diagnosticată cu diabet.
  • Boli autoimune ale glandei tiroide și glandelor suprarenale care produc hormoni: tiroidită autoimună, insuficiență suprarenală cronică.
  • Boli hormonale: sindromul Itsenko-Cushing, gâscă toxică difuză, feocromocitom.
  • Utilizarea pe termen lung a unui număr de medicamente. Antibiotice periculoase, pastile împotriva reumatismului, suplimente alimentare cu seleniu - toate provoacă hiperglicemie - glucoză ridicată în sânge.
  • graviditate Hormonii produși de placenta cresc glicemia. Pancreasul prezintă o sarcină crescută și nu poate face față producției de insulină. Așa se dezvoltă diabetul gestațional. Această boală necesită observare și poate trece fără urmă după naștere..
  • Stres. Când o persoană este foarte nervoasă, o cantitate mare de adrenalină și glucocorticosteroizi sunt distruse, distrugând celulele beta. La pacienții cu predispoziție genetică, după stres sunt diagnosticați diabet de tip 1.

Cauzele diabetului de tip 1 la copii și adolescenți

Mulți părinți se confundă cu gândul că diabeticii sunt bolnavi, deoarece au mâncat multă ciocolată și zahăr. Dacă vă limitați copilul la dulciuri, îl puteți proteja de diateză și nu de diabet. Copiii obțin diabet la o vârstă fragedă, nu din cauza malnutriției. Acest lucru este demonstrat de concluziile oamenilor de știință care studiază această problemă..

Savantul autoritar Andreas Beyerlein de la Centrul Helmholtz din Munchen a efectuat un studiu, după care s-au făcut următoarele concluzii:

  • O infecție virală severă transferată la 0-3 ani la 84% duce la dezvoltarea diabetului zaharat de tip 1, în plus, este diagnosticat mai des ca patologie când copilul împlinește vârsta de 8 ani.
  • ARVI sub formă acută, transferată de sugari până la 3 luni, provoacă diabet în 97% din cazuri.
  • La copiii cu predispoziție ereditară la hiperglicemie, riscul de dezvoltare a bolii crește în funcție de factori nutriționali (nutriție): hrănire artificială, consum precoce de lapte de vacă, greutate mare la naștere (peste 4,5 kg).

Există două vârste de vârf pentru detectarea diabetului la copii - 5–8 ani și adolescență (13-16 ani). Spre deosebire de adulți, diabetul infantil se dezvoltă foarte rapid și rapid. O boală se manifestă cu o formă acută de cetoacidoză (otrăvire prin corpuri cetonice formate în ficat) sau comă diabetică.

În ceea ce privește ereditatea, probabilitatea de a transmite T1DM este redusă. Dacă tatăl suferă de diabet 1, riscul de transmitere la copii este de 10%. Dacă mama, atunci riscurile sunt reduse la 10%, iar la naștere târzie (după 25 de ani) la 1%.

La gemenii identici, riscurile de a te îmbolnăvi variază. Dacă un copil este bolnav, atunci a doua boală apare nu mai des decât în ​​30-50%.

Complicații ale diabetului de tip 1

Pe lângă diabetul în sine, complicațiile sale nu sunt mai puțin periculoase. Chiar și cu o mică abatere de la normă (5,5 mmol / litru pe stomacul gol), sângele se îngroașă și devine vâscos. Vasele își pierd elasticitatea și depunerile se formează sub formă de cheaguri de sânge pe pereții lor (ateroscleroză). Lumenul intern al arterelor și vaselor de sânge se îngustează, organele nu primesc suficientă nutriție, iar eliminarea toxinelor din celule este încetinită. Din acest motiv, locurile de necroză, supurația apar pe corpul uman. Există gangrenă, inflamație, erupții cutanate, alimentarea cu sânge la extremități se agravează.

Glicemia crescută perturbă funcționarea tuturor organelor:

  • Rinichii. Scopul organelor împerecheate este acela de a filtra sângele de substanțe dăunătoare și toxine. La un nivel de zahăr mai mare de 10 mmol / litru, rinichii nu mai încetează să își facă treaba bine și trec zahărul în urină. Un mediu dulce devine o bază excelentă pentru dezvoltarea microflorei patogene. De aceea, bolile inflamatorii ale sistemului genitourinar - cistita (inflamația vezicii urinare) și nefrita (inflamația rinichilor) însoțesc, de obicei, hiperglicemia.
  • Sistemul cardiovascular. Placile aterosclerotice, formate din cauza vâscozității crescute a sângelui, aliniază pereții vaselor de sânge și reduc debitul acestora. Mușchiul cardiac al miocardului încetează să mai primească o alimentație bună. Deci vine un atac de cord - necroza mușchiului cardiac. Dacă o persoană bolnavă nu suferă de diabet, va simți disconfort și senzație de arsură în piept în timpul unui atac de cord. La un diabetic, sensibilitatea mușchiului cardiac scade, poate muri pe neașteptate. Același lucru este valabil și pentru vasele de sânge. Ele devin fragile, ceea ce crește riscul de accident vascular cerebral.
  • Ochii. Diabetul dăunează vaselor mici și capilarelor. Dacă un cheag de sânge blochează un vas mare al ochiului, apare moartea parțială a retinei și se dezvoltă o detașare sau glaucom. Aceste patologii sunt incurabile și duc la orbire..
  • Sistem nervos. Malnutriția asociată cu limitări grave în diabetul de tip 1 duce la moartea terminațiilor nervoase. O persoană încetează să mai răspundă la stimuli externi, nu observă frigul și îngheață pielea, nu simte căldura și îi arde mâinile.
  • Dintii si gingii. Diabetul este însoțit de boli ale cavității bucale. Gingiile se înmoaie, crește mobilitatea dinților, se dezvoltă gingivita (inflamația gingiilor) sau parodontita (inflamația suprafeței interioare a gingiilor), ceea ce duce la pierderea dinților. Efectul diabetului dependent de insulină asupra dinților la copii și adolescenți este vizibil mai ales - rareori văd un zâmbet frumos: chiar și dinții frontali se deteriorează.
  • Tract gastrointestinal. În diabet, celulele beta sunt distruse, iar odată cu ele celulele PP responsabile pentru producerea de suc gastric. Pacienții diabetici se plâng adesea de gastrită (inflamația mucoasei gastrice), diaree (diaree datorată unei digestii precare a alimentelor), formează calculi biliari.
  • Probleme cu oasele și articulațiile. Urinarea frecventă duce la scurgerea calciului, în urma căreia articulațiile și sistemul scheletului suferă, iar riscul de fracturi crește.
  • Piele. Creșterea glicemiei duce la pierderea funcțiilor de protecție de către piele. Capilarele mici se înfundă cu cristale de zahăr, provocând mâncărime. Deshidratarea face pielea încrețită și foarte uscată. Pacienții în unele cazuri dezvoltă vitiligo - descompunerea celulelor pielii care produc pigment. În acest caz, corpul devine acoperit cu pete albe..
  • Sistemul reproducător feminin. Mediul dulce creează un sol favorabil pentru dezvoltarea microflorei oportuniste. În diabetul zaharat tip 1, recidivele frecvente de tuse sunt tipice. La femei, lubrifierea vaginală este prost secretată, ceea ce complică relațiile sexuale. Hiperglicemia afectează negativ dezvoltarea fătului în primele 6 săptămâni de sarcină. De asemenea, diabetul duce la debutul prematur al menopauzei. Menopauza precoce apare în 42-43 de ani.

Simptomele diabetului de tip 1

Semnele externe ajută la determinarea diabetului, deoarece boala afectează funcționarea întregului corp. La tinerii sub 18 ani, diabetul se dezvoltă foarte rapid și rapid. Se întâmplă adesea ca la 2-3 luni după un eveniment stresant (SARS, mutarea în altă țară), să apară o comă diabetică. La adulți, simptomele pot fi mai ușoare, crescând treptat.

Următoarele simptome sunt motive de îngrijorare:

  • Urinare frecventă, o persoană merge la toaletă de mai multe ori pe noapte.
  • Pierderea în greutate (dieta și dorința de a pierde în greutate în adolescență sunt pline de dezvoltarea rapidă a hiperglicemiei).
  • Apariția ridurilor nu în funcție de vârstă, pielea uscată.
  • Foame sporită la subponderale.
  • Letargie, apatie, adolescentul obosește repede, are gânduri dureroase.
  • Leșin, dureri de cap ascuțite, probleme de vedere.
  • Setea persistentă, gura uscată.
  • Un miros specific de acetonă din gură și în stare gravă din partea organismului.
  • Transpirații de noapte.

Dacă au fost observate cel puțin câteva simptome, pacientul trebuie trimis imediat la medicul endocrinolog.

Cu cât corpul este mai tânăr, cu atât coma este mai rapidă.

Diagnosticul diabetului

Endocrinologul va prescrie cu siguranță următoarele teste pentru diabet:

  • Testul glicemiei. Sângele este luat pe stomacul gol, ultima masă trebuie să fie cu cel puțin 8 ore înainte. O normă este considerată un indicator sub 5,5 mmol / litru. Un indicator de până la 7 mmol / litru indică o predispoziție ridicată, 10 mmol / litru și mai mare indică hiperglicemie.
  • Test de toleranță orală la glucoză. Această analiză este făcută pentru cei care riscă să dezvolte diabet. Pe stomacul gol, pacientul ia o soluție de glucoză. Apoi, după 2 ore, iau sânge pentru zahăr. În mod normal, indicatorul trebuie să fie sub 140 mg / dl. Nivelurile de zahăr din sânge mai mari de 200 mg / dl confirmă diabetul.
  • Test pentru hemoglobina glicozilată A1C. Glicemia în exces reacționează cu hemoglobina, deci testul A1C arată cât timp nivelul de zahăr din sânge din organism este peste normal. Monitorizarea se realizează la fiecare 3 luni, nivelul hemoglobinei glicozilate nu trebuie să depășească 7%.
  • Test de sânge pentru anticorpi. Diabetul de tip 1 se caracterizează printr-o abundență de anticorpi pentru celulele insulelor Langerhans. Distrug celulele corpului, deci sunt numite autoimune. Prin identificarea acestor celule, se determină prezența și tipul de diabet..
  • Analiza urinară - microalbuminurie. Detectează proteina din urină. Apare nu numai cu probleme renale, ci și cu deteriorarea vaselor de sânge. Proteina ridicată de albumină duce la atac de cord sau atac cerebral.
  • Screening de retinopatie. Glicemia ridicată determină blocarea vaselor mici și a capilarelor. Retina ochiului nu primește reîncărcare, se exfoliază în timp și duce la orbire. Echipamentele digitale speciale vă permit să faceți poze cu spatele ochiului și să vedeți deteriorarea.
  • Test de hormoni tiroidieni. Creșterea activității tiroidiene duce la hipertiroidism - producția excesivă de hormoni. Hipertiroidismul este periculos, deoarece produsele de descompunere a hormonilor tiroidieni cresc nivelul de glucoză din sânge, diabetul este însoțit de acidoză (acetonă ridicată în urină), osteoporoză (scurgerea calciului din oase), aritmie (insuficiența ritmului cardiac).

Diabetul de tip 1

Diabetul de tip 1 nu poate fi vindecat, deoarece celulele beta nu pot fi restabilite. Singura modalitate de a menține un nivel normal de zahăr din sânge la o persoană bolnavă este să ia insulina, un hormon produs de celulele beta ale insulelor Langerhans.

În funcție de viteza de expunere și durata efectului, medicamentele cu insulină se împart în categorii:

  • Acțiune scurtă (Insuman Rapid, Actrapid). Încep să acționeze la 30 de minute după ingestie, deci trebuie să fie luate cu o jumătate de oră înainte de mese. Odată cu introducerea medicamentului intravenos, acesta este activat după un minut. Durata efectului este de 6-7 ore.
  • Acțiune cu ultrasunete (Lizpro, Aspart). Începeți să lucrați la 15 minute după injecție. Acțiunea durează doar 4 ore, deci medicamentul este utilizat pentru injectarea pompei.
  • Durată medie (Insuman Bazal, Protafan). Efectul apare la o oră după administrare și durează 8-12 ore.
  • Expunere pe termen lung (Tresiba). Medicamentul se administrează o dată pe zi, nu are acțiuni de vârf.

Medicamentele sunt selectate individual pentru pacient în combinație cu alte medicamente care previn efectele negative ale glicemiei ridicate.

Tratamente noi pentru diabetul de tip 1

Acum oamenii de știință propun noi metode pentru tratarea diabetului zaharat dependent de insulină. De exemplu, o metodă pentru transplantarea celulelor beta sau înlocuirea unui întreg pancreas este interesantă. Au fost testate sau sunt dezvoltate terapie genetică, terapie cu celule stem. În viitor, aceste metode vor înlocui injecțiile zilnice de insulină..

Exercițiu pentru diabet

Exercitarea în diabetul de tip 1 este pur și simplu necesară, deși există restricții la sport. Exercițiul normalizează tensiunea arterială, îmbunătățește starea de bine, normalizează greutatea. Dar, în unele cazuri, activitatea fizică determină salturi ale glicemiei.

Cu diabetul de tip 1, nu te poți supraîncărca, deci antrenamentul nu trebuie să depășească 40 de minute pe zi. Sunt permise următoarele sporturi:

  • mersul pe jos, cu bicicleta;
  • înot, aerobic, yoga;
  • tenis de masă, fotbal;
  • cursuri de gimnastică.

Orice încărcare este contraindicată dacă se găsesc cetone în urină - produse de descompunere a proteinelor, precum și creșterea tensiunii arteriale sau probleme cu vasele de sânge.

În cazul în care diabetul de tip 1 este diagnosticat și tratat la Sankt Petersburg, prețurile

Dacă suspectați diabet, asigurați-vă că faceți teste, puteți face acest lucru la clinica Diana din Sankt Petersburg. Aici puteți primi sfaturi de la un endocrinolog cu experiență, supuneți ecografiei pancreatice experte și alte tipuri de diagnostic. Costul ecografiei este de 1000 de ruble, costul primirii unui endocrinolog este de 1000 de ruble.

Dacă găsiți o eroare, selectați o bucată de text și apăsați Ctrl + Enter