Insuloterapie pentru tulburări mentale

Terapia cu insulină este prescrisă în principal pacienților cu schizofrenie. O examinare minuțioasă a stării somatice a pacienților este efectuată preliminar. Contraindicațiile sunt tuberculoza, boli cardiovasculare și renale, boli hepatice și endocrine, sarcină. De asemenea, insulinoterapia nu se realizează în timpul menstruației..

Tratamentul se realizează într-o cameră special destinată pentru acest lucru și este efectuată de un medic și o asistentă medicală.

Injecțiile cu insulină se fac dimineața, pe stomacul gol. Prima administrare este limitată la 4 unități de insulină. Apoi se adaugă zilnic 4-8 unități. Fără tratament sâmbăta și duminica.

După administrarea insulinei, pacienții dezvoltă hipoglicemie, a cărei adâncime depinde de doza de insulină administrată. În stadiile inițiale ale tratamentului, după administrarea de doze mici de insulină, pacienții dezvoltă o senzație de slăbiciune, letargie; pielea este hiperemică, dar uneori devine palidă, apare transpirația. Pulsul poate fi lent la început, apoi accelerat. Pacienții prezintă foame și sete. Cu doze crescânde, stupoarea conștiinței se alătură acestei simptomatologii: pacienții sunt ca și cum ar fi cufundați într-un pui de somn. Reacționează slab la mediul înconjurător, răspund monosilabil după apeluri repetate. Reflexele de tendin sunt slăbite.

În primele etape ale tratamentului, pacienții sunt ținuți în stare hipoglicemică timp de aproximativ 3 ore, „opresc” hipoglicemia, oferind pacienților un pahar de ceai dulce cald (100-200 g de zahăr) și un mic dejun bogat în carbohidrați. Nivelurile de zahăr din sânge se recuperează și pacienții revin la starea lor normală.

În a doua etapă, cu doze crescânde de insulină injectată, gradul de oprire a conștiinței se adâncește: starea de uimire intră într-o stupoare. În această afecțiune, este imposibil să intrați în contact cu pacienții. Reflexele tendinoase se pierd, apar reflexele patologice, pacienții nu răspund la stimuli de durere. Uneori, aceasta este precedată de o etapă de excitare motorie: pacienții se grăbesc în pat, strigă cuvinte unice sau fraze incoerente. Pielea este palidă, corpul pacientului este acoperit de transpirație rece. La 20 de minute de la debutul stării soporice, hipoglicemia este eliminată prin perfuzie intravenoasă de 20 ml de soluție de glucoză 40%, care îndepărtează rapid pacienții din această afecțiune. Conștiința este restabilită, iar pacienților li se oferă un pahar de ceai dulce cald sau sirop de zahăr (150-200 g de zahăr) și mic dejun.

La a treia etapă a tratamentului, cu o creștere continuă zilnică a dozei de insulină, pacienții dezvoltă o afecțiune care este de tranziție între stupoare și comă: nu există reflexe de contact, tendon și piele, precum și reflexe patologice, rămâne doar o reacție persistentă a elevilor la lumină. Într-o afecțiune similară, pacienții sunt ținuți timp de 20-30 de minute, după care hipoglicemia este oprită, ca în cazul retragerii dintr-o stare suparatoare..

Cursul tratamentului constă, de obicei, în 20-30 de sesiuni, în care se realizează o comă soporomatoasă.

Trebuie menționat că dozele de insulină care provoacă stupoare și comă sunt strict individuale (în medie între 40 și 120 de unități), prin urmare, este necesară monitorizarea atentă a dinamicii stării hipoglicemice încă din etapele inițiale ale tratamentului.

După atingerea numărului necesar de comă, dozele de insulină sunt reduse zilnic cu 10-14 unități până la anularea completă.

Complicațiile terapiei cu insulină

Crizele convulsive asemănătoare convulsiilor epileptice necesită măsurile obișnuite utilizate în astfel de cazuri: protejarea pacientului de posibilitatea unui traumatism, mușcarea limbii, înghițirea unei cantități mari de salivă, care poate pătrunde în tractul respirator. Pacientul nu este ținut, pentru a nu contribui la fracturi și luxații; capul este întors într-o parte, o garnitură de cauciuc este introdusă între dinți. Imediat după încetarea confiscării, starea hipoglicemică este oprită. Apariția convulsiilor convulsive în timpul hipoglicemiei nu este o contraindicație pentru continuarea tratamentului.

Coma prelungită este o afecțiune în care bila nu poate fi îndepărtată de hipoglicemie prin metoda obișnuită. În aceste cazuri, o soluție de cafeină (10% -1,0-2,0), glucoză (40% -20,0) este administrată intravenos. Dacă efectul este absent, se injectează subcutanat o soluție de adrenalină (1: 1000-1,0). Este necesar să se avertizeze împotriva perfuziilor intravenoase repetate de soluție de glucoză, deoarece acestea pot traduce în mod liniștit coma hipoglicemică în hiperglicemie.

Coma repetată (cu întârziere) se poate dezvolta în câteva ore după oprirea coma în insulină. În aceste cazuri, pacienții prezintă din nou semne de stare hipoglicemică. Acestea sunt oprite în același mod ca și coma coma hipoglicemică obișnuită..

Terapia cu insululinomatoză

Insuloterapia este denumirea generală a metodelor de tratament pe bază de insulină; în psihiatrie, o metodă de tratare a pacienților bolnavi mintali cu doze mari de insulină, provocând o stare de comă sau subcomatoză numită șoc de insulină sau terapie insulinocomatoasă (IT).

Referință istorică

Utilizarea metodelor de șoc a început cu descoperirea psihiatrului vienez Manfred Sakel. În 1930, el a observat că pentru dependenții de morfină, cursul simptomelor de sevraj este mult mai ușor dacă hipoglicemia este cauzată de introducerea insulinei și a înfometării. În 1933, savantul a investigat efectul stărilor grave inconștiente care apar după introducerea insulinei cu post. Sakel a utilizat ulterior terapia cu insulinocomatoză pentru a trata schizofrenia..

Mecanismul efectului terapeutic al șocurilor de insulină în schizofrenie și alte psihoze a devenit clar foarte lent. Șocurile de insulină rămân în continuare un tratament empiric, în ciuda numărului mare de teorii propuse în ultimele decenii..

În zilele noastre, IT este utilizat rar datorită costului ridicat al insulinei, complexității cursului de tratament și a duratei lungi a tratamentului.

Indicații pentru terapia cu insulinocomatoză

În condiții moderne, indicația tipică și cea mai frecventă pentru IT este un atac acut de schizofrenie cu predominanță a simptomelor halucinatoare-paranoide și o durată scurtă a procesului. Cu cât debutul bolii este mai aproape, cu atât este mai mare șansa de succes. Dacă boala este cronică prelungită, atunci IT-ul este foarte rar utilizat, în principal cu procesul paroxistic.

Instruire

Efectuarea terapiei insulinocomatoase necesită înregistrarea obligatorie a consimțământului informat al pacientului (cu excepția cazurilor urgente). Pentru pacienții incapabili legal sau minori, consimțământul este dat de reprezentantul legal al acestora. Înainte de a efectua cursul IT, încheierea comisiei de expertiză clinică este consemnată în istoricul medical.

Pentru IT, este nevoie de o secție separată, echipată cu instrumentele necesare și un set de medicamente, o asistentă instruită în această tehnică și o asistentă medicală. Terapia insululinocomatoasă este o tehnică psihananimatologică tipică. Cel mai bun loc pentru acesta este unitatea psihananimatologiei, înainte de a efectua un IT, pacientul trebuie să efectueze un studiu: un test general de sânge și urină, un test de sânge biochimic cu determinarea obligatorie a nivelului de zahăr și studiul „curbei de zahăr”, radiografie pulmonară, electrocardiografie. Pentru a rezolva problema admiterii la IT, numiți o consultație cu un terapeut. Conform indicațiilor individuale, alte studii pot fi prescrise. După cină, în ajunul zilei IT, pacientul nu ar trebui să mănânce nimic. Ședința se desfășoară dimineața pe stomacul gol. Pentru perioada sesiunii pacientului, acestea sunt fixate într-o poziție culcată. Înainte de sesiune, pacientului i se oferă să golească vezica. Apoi dezbrăcat (pentru acces la vene, posibilitatea unei examinări fizice complete) și acoperit. Extremitățile trebuie să fie fixate în mod fiabil (în caz de excitații hipoglicemice).

Metode pentru terapia cu insulinocomatoză.

Există mai multe metode de terapie cu insulinocomatoză. Metoda lui Zakel este clasică. Este folosit până în prezent. În primele zile, este selectată o doză de comă, care este administrată în următoarele zile. Insulina se administrează zilnic până când apare un șoc de insulină. Introducerea unei doze de șoc de insulină după 1-2 ore (prin urmare, în comă, pacientul este păstrat câteva minute la 1-2 ore) dă o stare hipoglicemică în care există o transpirație ascuțită, paloare, somnolență, transformându-se într-o stare de șoc și șoc. Uneori, într-o stare pre-șoc, agitația psihomotorie ascuțită se poate dezvolta atunci când pacientul este deja într-o stare de uimire. Deci, pacienții încep să urle tare, se grăbesc să alerge undeva. Această perioadă de pre-șoc, precum și întreaga perioadă de tratament cu insulină, necesită o monitorizare specială în profunzime de către personalul de asistență medicală. Șocul apare la 3-4 ore după administrarea insulinei. Șocul este o afecțiune în care pacientul nu răspunde la întrebări, nu răspunde la atingere și injecții. Fața este palidă, pupilele sunt dilatate, nu răspund la lumină, mușchii sunt relaxați. Din starea de șoc a pacientului, se urmărește administrarea intravenoasă a unei soluții de glucoză 40% în cantitate de 25-30 g, urmată de administrarea de ceai dulce cu mult zahăr. În momentul în care pacientul vine, poate prezenta o excitare motorie accentuată, astfel încât personalul trebuie să păstreze pacientul. Când ajunge în sfârșit la simțurile sale, trebuie să-i dai imediat micul dejun, bogat în carbohidrați și să te asiguri că pacientul a mâncat totul. Acest lucru este extrem de important, pentru că dacă pacientului nu i se administrează micul dejun sau dacă nu îl mănâncă, se poate produce un șoc îndepărtat, adică o stare inconștientă cu scăderea tensiunii arteriale și puls la multe ore după injectarea insulinei (seara târziu, noaptea). Inespectul unei astfel de afecțiuni și întârzierea luării măsurilor de urgență adecvate (administrarea de zahăr, perfuzie cu glucoză) pot amenința viața pacientului. Șederea excesiv de lungă în stare de șoc de insulină, administrarea întârziată a glucozei poate duce la deces. Cursul de tratament poate consta într-un număr diferit de sesiuni: de la 8 la 35 sau mai mult.

Tactica îngrijirii de urgență în psihiatrie.

Tactica îngrijirii medicale în condiții de urgență în psihiatrie depinde de gravitatea stării pacientului și de condițiile de îngrijire:

O urgență este o afecțiune care reprezintă o amenințare pentru viața pacientului și, prin urmare, necesită măsuri urgente pentru a diagnostica, trata și a determina tactici de management suplimentare.

1) Dacă este necesar, trebuie luate imediat măsuri de resuscitare. Deseori, tulburările mintale acute însoțesc o destabilizare gravă a stării somatice și preced evoluția morții clinice (de exemplu: agitația psihomotorie pe fondul creșterii insuficienței respiratorii).

2) Dacă pacientul are nevoie de asistență terapeutică, chirurgicală și de urgență de urgență - trebuie furnizat în primul rând în cantitatea prescrisă. Chiar și tulburările psihice severe nu sunt motive pentru a refuza pacientul îngrijirea somatică de urgență.

3) Dacă tulburările mintale (de obicei o agitație psihomotorie) interferează cu procedurile de diagnostic și tratament de urgență - oprirea lor fără a aștepta consultarea cu un psihiatru trebuie efectuată de un medic de urgență.

4) După efectuarea tuturor procedurilor de diagnostic și tratament de urgență necesare, dacă tulburările mentale persistă, pacientul trebuie să fie examinat de un psihiatru.

Într-un spital general - dacă există un psihiatru-consultant cu normă întreagă, el trebuie chemat la consultare și examinare a pacientului.

În afara spitalului (acasă, pe stradă, într-o instituție ambulatorie, într-o întreprindere, într-un loc public) sau într-un spital în absența unui psihiatru-consultant - apelați o echipă de urgență psihiatrică.

Principalele condiții de urgență pentru schizofrenie și tulburări de dispoziție includ:

· Comportament suicid și auto-agresiv

· Sindroame de dezactivare

· Refuzul alimentelor din cauza tulburărilor mintale

Atacuri de panică și crize vegetative

· Intoxicații cu medicamente psihotrope

· Complicații acute atunci când utilizați medicamente psihotrope

Terapia de șoc cu insulină

În 1933, s-a propus utilizarea terapiei insulinocomatoase pentru pacienții cu schizofrenie, deoarece fondatorii acesteia au scris despre vindecarea a 80% dintre pacienții cu această metodă.

Merită evidențiată faza acută a reacției atunci când se utilizează terapia cu insulinocomatoză în tratamentul schizofreniei. Ca și în cazul utilizării medicamentelor de terapie activă, modificările funcționale ale organismului sunt suficient de rapide când se injectează insulină. În acest proces de recuperare în acest caz se poate întinde de la câteva ore la câteva zile. Odată cu administrarea repetată de insulină, efectul terapeutic este îmbunătățit, iar perioada de acțiune este prelungită. Cu injecții obișnuite după o anumită perioadă de timp, fiecare nouă injecție completează efectul celei anterioare, acest efect terapeutic poate fi denumit „fuziune de fraze ascuțite”.

În literatura științifică, se poate găsi o presupunere despre baza terapiei cu insulinocomatoză în care, pe baza descompunerii accelerate cu proteine, datorită reacției de oxidare crescută. Deoarece produsele de descompunere a proteinelor intră direct în fluxul sanguin, ceea ce face reacția mai acidă, apare o modificare a cantității de globuline și, mai târziu, de albumină. Există o labilitate a conținutului de proteine ​​în plasma sanguină, reacția globulelor roșii este accelerată împreună cu viteza de coagulare a sângelui.

În anii 30, printre cercetători a existat o presupunere cu privire la eficiența ridicată a terapiei cu șocuri cu insulină, lucru dovedit în practică. Dar este de remarcat faptul că a fost foarte dificil să prezicem cazuri în care această metodă nu a fost contraindicată.

Terapia cu insulină în practică este un proces destul de laborios și complex. Pacientul trebuie să li se asigure o cameră separată, personalul său de îngrijire trebuie să fie bine instruit și pregătit, iar planul de nutriție al pacientului necesită o examinare detaliată. Primele semne ale efectelor insulinoterapiei asupra simptomelor psihopatologice ale bolii sunt cel mai adesea amânate în timp. Îmbunătățirea stării pacientului se manifestă de obicei după semne de comă.

Metoda tradițională de terapie cu insulinocomatoză ar trebui să includă metoda de calcul individuală a unei doze de insulină în comă pentru un pacient. Cel mai adesea, terapia a fost efectuată destul de lent, în 2 - 4 unități cu o creștere constantă a dozei la fiecare 2 până la 3 zile. Dar a existat și experiență în creșterea rapidă a dozei de insulină, aproximativ 10 până la 20 de unități pe zi. Cu o creștere lentă a dozei de insulină, coma a fost întârziată, iar pacientul s-a putut deja adapta la insulină. De regulă, cu o creștere rapidă a dozei de insulină, care depășește inițial coma inițială, tot tratamentul ulterior a fost continuat cu doze supraestimate de insulină.

Metoda forțată de terapie insulinocomatoasă constă în injectarea intravenoasă a insulinei, pentru dezvoltarea comei. Conform unor rapoarte, cea mai optimă rată de intrare a insulinei este considerată a fi de 1,5 U / min. Cu acest tip de terapie, o viță de vie individuală în coma este de 90 de unități.

Odată cu terapia de șoc cu insulină, pot apărea și o varietate de efecte secundare. Cea mai frecventă tulburare psihomotorie, o comă prelungită, convulsii, diverse flebite.

Cercetătorii consideră că indicațiile pentru utilizarea terapiei cu șocuri de insulină sunt de obicei structurile stării schizo-afective în stare acută și subacută, afectarea severă cu delirul și stările paranoide acute.

Procesele inflamatorii din organism, infecțiile acute și otrăvirea sunt o contraindicație temporară pentru terapia cu șocuri de insulină. Una dintre cele mai importante contraindicații include numai bolile sistemului cardiovascular.

În zilele noastre, cercetătorii care sunt susținători ai terapiei insulinocomatoase sunt de părere că cursul acesteia ar trebui să fie forțat și să includă aproximativ 20 de com. De remarcat este faptul că la pacienții cu episoade paranoide de schizofrenie, cu un curs forțat de terapie insulinocomatoasă, apare o remisie mult mai lungă în comparație cu pacienții care iau medicamente psihotrope.

În prezent, cercetătorii au tendința de a atribui terapia insulinomatoasă uneia dintre metodele de expunere biologică generală, care ar trebui utilizate doar în cazuri rare din cauza complicațiilor grave.

psychoreanimatology.org

Atenţie:

Logare utilizator

Navigarea pe site

Cărți

Majoritatea citesc articole

  • Scări de diagnosticare și teste utilizate în psihiatrie [80661]
  • Tratamentul pacienților cu psihoză alcoolică [34875]
  • Stimularea magnetică transcanală (TMS) [34824]
  • Sindromul de interval al QT alungit și probleme de siguranță psihofarmacoterapie [34662]
  • Terapia atropinomatoasă: o privire asupra problemei (analiza literaturii) [32114]

Articole noi

Un scurt ghid pentru medici privind utilizarea metodei terapiei cu insulinocomatoză forțată (fictivă)
Publicat de Luni 19 Apr 2004 (20162 citește)
A. I. Nelson

DEPARTAMENTUL DE REANIMARE ȘI TERAPIA INTENSIVĂ
(CENTRUL REGIONAL DE MOSCOVĂ PENTRU PSIHOREANIMATOLOGIE)
PE BAZA SPITALULUI PSIHIATRIC REGIONAL MOSCOW Nr. 23

cuvânt înainte

Terapia insululinocomatoasă (TIC) este cunoscută din 1933 (inventatorul metodei este Manfred Sakel). În Occident, metoda TIC a fost uitată [1] după o serie de lucrări științifice aparent efectuate incorect în anii 50 [2, 3], unde „eficiența” sa a fost „dovedită”. În țara noastră, TIC a continuat să fie utilizat; ea a fost întotdeauna considerată și continuă să fie considerată una dintre cele mai eficiente dintre metodele de terapie biologică intensivă a psihozelor, care este bine cunoscută mai multor generații de medici. În ceea ce privește cantitatea de cunoștințe și experiență acumulate în domeniul aplicării TIC, Rusia are, fără îndoială, un mare avantaj față de alte țări. Cea mai bună monografie pe acest subiect a fost scrisă în țara noastră [4]. Însă în zilele noastre, metoda este folosită rar în Federația Rusă, în principal datorită costului ridicat al insulinei, dificultății de a crea condiții pentru TIC moderne (nu sunt disponibile toate unitățile de psihananimatologie) și laboriozitate relativă (este mai ușor de tratat cu pastile, chiar dacă nu foarte eficiente, decât cu coma de insulină).

Etapa dezvoltării naturale a teoriei și practicii TIC a fost propusă de Institutul de Cercetare de Psihiatrie din Moscova al Ministerului Sănătății al RSFSR în anii 80. [5-7] O modificare modernă a TIC este TIC forțată (FICT). În multe spitale unde am folosit anterior TIC standard, au început să utilizeze FICT [8-20]. Din perioada în care FICT a fost descrisă pentru prima dată de autorii săi, metoda a fost mult îmbunătățită. Centrul regional pentru psihoanimatologie din Moscova, în maniera caracteristică pentru „perfecționarea” metodologică minuțioasă a fiecărei metode aplicate, a avut o mână semnificativă în acest proces [21], și de mai bine de un deceniu a inclus subiectul FICT în programele de instruire pentru medicii de psihananimatologie.

Opiniile privind mecanismul de acțiune al FICT (TIC)

Mulți autori susțin spălarea hipoglicemică a ipotezei neuronilor. În mod normal, folosind o pompă sodiu-potasiu, se păstrează un gradient constant de concentrații de sodiu și potasiu pe ambele părți ale membranei celulare: potasiu este absorbit intens în celulă și sodiu este împins afară. Odată cu hipoglicemia, dispare sursa de energie (glucoză) pentru pompa sodiu-potasiu și nu mai funcționează. Fluxurile ionilor trec prin găuri în membrană în direcția opusă - potasiu din celulă, sodiu în celulă. După sodiu, apa se prelinge în celulă și se dezvoltă edem intracelular al neuronului, a cărui manifestare clinică în cea mai înaltă expresie este coma. Odată cu introducerea glucozei, pompa sodiu-potasiu începe să funcționeze din nou, excesul de sodiu este eliminat din celulă, apa se grăbește după ea și edemul este eliminat. Se presupune că astfel de alternanțe de hiper- și normohidratare a neuronilor ajută la spălarea unor toxine hipotetice din acestea (la un moment dat, multe substanțe erau suspectate în sângele și țesutul creierului pacienților cu schizofrenie care erau suspectate de un rol patogenetic specific în dezvoltarea și întreținerea procesului schizofrenic).
Există multe alte teorii ale acțiunii TIC [22-24], a căror considerație este dincolo de sfera de aplicare a acestui scurt ghid.

Principalele diferențe între FICT și terapia insulinocomatoasă standard (TIC):

 Administrarea intravenoasă de insulină iv cu o frecvență predeterminată strict menținută are caracteristici complet diferite ale expunerii în organism decât cu administrarea subcutanată sau administrarea intravenoasă a bolusului (rapid), de aceea tranzițiile de la o metodă la alta în timpul cursului sunt inacceptabile..
 Prima coma se obtine rapid datorita epuizarii fortate a depozitului de glicogen (muschi, ficat) in corpul pacientului si, prin urmare, durata cursului este semnificativ redusa.
 Dozele de insulină scad în mod natural pe parcurs (în locul creșterii anterioare cu TIC standard).
 Efectul terapeutic poate apărea chiar înainte de dezvoltarea comei.
 Cu FICT, starea pacientului este mult mai bine controlată și gestionată în timpul sesiunilor, ceea ce reduce numărul de complicații.
 Cu FICT, este important să se respecte cerințele speciale pentru calitatea și puritatea insulinei, datorită probabilității crescute de a dezvolta flebite și alergii. Cu FICT, ca în orice formă de TIC,numai insulinele cu acțiune scurtă sunt adecvate și orice insulină prelungită este strict inadmisibilă!

Dinamica dozelor de insulină cu un curs tipic de FICT

Dinamica dozelor de insulină în FICT este fundamental diferită de dinamica dozelor în toate celelalte modificări TIC. Întregul curs este împărțit în mod clar în 3 etape (a se vedea Fig. 1).

Etapa de epuizare a depozitului de glicogen (secțiunea curbei AB, de obicei 1-3 sesiuni). Aici, dozele colectate și administrate nu diferă (300 de unități), iar profunzimea hipoglicemiei înainte de oprire devine din ce în ce mai mult de la sesiune la ședință (după criteriul depresiei conștiinței - îndoială - uimitoare - stupoare). Dacă după 5 ședințe la o doză de 300 de unități. nu există semne clinice de hipoglicemie sau sunt slab exprimate, în următoarele 2-3 ședințe cresc doze la 100 de unități. în fiecare sesiune până când se ajunge la o comă. Este util să determinați zahărul din sânge înainte de a vă opri pentru a afla motivul lipsei de com:
a) dacă zahărul din sânge înainte de oprire este scăzut - aceasta este rezistența creierului la hipoglicemie. Tactica - încărcarea cu apă-sare, pituitrină;
b) dacă glicemia este normală înainte de oprire, aceasta este rezistența organismului la insulină (activitate crescută a contra-factorilor). Tactica - utilizarea medicamentelor orale hipoglicemice („antidiabetice”). La unii pacienți rezistenți de acest tip, dozele de coma pot ajunge la 1000 de unități. insulină și multe altele.
În cazul extrem, acest stadiu poate lipsi - se poate ajunge la comă deja în prima sesiune.

Etapa de reducere a dozei (secțiunea curbei BC - de obicei 4-6 ședințe). Aici are loc o reducere bruscă și rapidă a dozei, adică o comă în fiecare sesiune apare înainte de introducerea dozei complete de insulină. Un semn al stadiului continuu de reducere a dozei este utilizarea incompletă a dozei inițiale într-o sesiune. În această etapă a cursului, din momentul în care apare o forfotă, pentru fiecare următoare sesiune, doza este prescrisă cu 10-20% mai mică decât doza introdusă (și nu a fost notată!) În această sesiune.
Exemplu: dacă în cea de-a 3-a sesiune au fost obținute 300 de unități și coma a urcat 250 de unități, atunci sunt prescrise în a 4-a sesiune (250 de unități - 225 unități x 10% = 225 unități sau 250 de unități - 225 unități x 20% = 200 unități). Un semn al tranziției la stadiul de „platou de coma” (segmentul CD) este utilizarea completă a dozei calculate de insulină în această sesiune (de exemplu, în a șasea ședință au fost colectate 50 de unități, iar coma a apărut atunci când această doză a fost complet consumată).

Etapa „platoul coma” (secțiunea curbei CD - de obicei din a șasea sesiune până la sfârșitul cursului). Aici, doza de comă este stabilă, dar sunt posibile fluctuații, prin urmare, pentru fiecare următoare sesiune, este prescrisă o doză cu o marjă mică - cu 10% mai mult decât cea înscrisă în această sesiune.
Dacă în această etapă a cursului în timpul sesiunii, cu utilizarea completă a dozei acumulate de comă nu este atinsă, atunci doza următoare se încarcă fără întrerupere (aproximativ 10% din inițial), iar rata de administrare a insulinei în această doză suplimentară ar trebui să corespundă strict celei care a fost în timpul dozei principale doze. Pentru a menține o viteză dată, este foarte important să calculăm cu atenție volumul de soluție salină adăugată la insulină și să reglăm corect rata de perfuzie (picătură sau distribuitor). Se pot administra până la trei astfel de doze suplimentare repetate; dacă după a treia doză suplimentară o comă nu se dezvoltă, este recomandabil să închei sesiunea fără comă (dar cu ușurare completă - vezi mai jos).
Exemplu: într-o sesiune în faza „platoul coma”, 50 de unități sunt înscrise în distribuitor insulină la 20 ml de soluție salină. Când se injectează întreaga soluție, pacientul nu a ajuns încă în comă și este în stupoare. Trebuie să conectați imediat următoarea seringă cu o doză de 5 unități. (adică 10% din inițial) pe 2 ml de soluție salină și continuă administrarea la aceeași viteză; sau 5 unități. 20 ml de soluție salină, dar injectat în proporție de 10 ori mai mare decât la început.
Doza medie de comă în stadiul „platoul coma” este de aproximativ 50 de unități, deși, așa cum s-a menționat mai sus, la unii pacienți poate fi semnificativ mai mare, și invers, la persoanele mai sensibile, poate fi foarte scăzută (aproximativ 3-5 unități). Valoarea dozei medii de comă nu se corelează cu efectul terapeutic general al FICT.

Informații generale despre cursul FICT

indicaţii.
Indicațiile pentru FICT nu diferă mult de indicațiile pentru TIC standard. Un indiciu tipic (dar nu singurul) este un atac acut de schizofrenie cu predominanță a simptomelor halucinatoare-paranoide (de exemplu, Kandinsky-Clerambo). Cu cât debutul bolii este mai aproape, cu atât este mai mare șansa de succes. FICT (TIC) are capacitatea de a prelungi remisiunile și de a îmbunătăți calitatea acestora. Un caz special în care practic nu există o alternativă la FICT (TIC) este psihoza schizofrenică acută cu intoleranță completă la psihofarmacoterapie. Un exemplu este starea psihotică persistentă în cadrul unui atac acut de schizofrenie după ce a suferit un sindrom antipsihotic malign.

Caracteristici ale dietei în timpul cursului.
Pacientul nu trebuie să mănânce nimic după cină. Ședința se ține dimineața pe stomacul gol. După oprirea hipoglicemiei, pacientul ar trebui să mănânce micul dejun rămas la el, și după un timp scurt - și să ia masa. Caracteristicile aportului de alimente - momentul definitoriu în FICT (TIC). Malnutriția duce la hipoglicemie repetată, mâncarea după cină duce la lipsa de comă în timpul sesiunii.

Intinderea și repararea pacientului în timpul sesiunii.
Înainte de sesiune, pacientul trebuie să golească vezica. În timpul sesiunii, pacientul trebuie dezbrăcat (pentru accesul la vene, posibilitatea unei examinări fizice complete), dar acoperit. Membrele trebuie să fie bine fixate (în caz de excitații hipoglicemice).

Rata injectării insulinei.
Pentru primele ședințe FICT, autorii metodei au propus o rată stabilită empiric de administrare de insulină de 1,5 unități / minut, care cu o doză inițială standard de 300 de unități. determină durata sesiunii 200 de minute (aproximativ 3,5 ore). Conform datelor noastre, sesiunile sunt oarecum mai ușoare dacă rata de administrare a insulinei în primele ședințe este de 1,25 unități / minut, adică, cu o doză inițială standard de 300 de unități. durata sesiunii este de 4 ore. Evident, factorul decisiv în terapie nu este atât menținerea ratei exacte de administrare a insulinei, cât menținerea ratei exacte a reducerii zahărului din sânge, iar acest lucru se realizează în diferite etape ale cursului, la diferite rate de administrare a insulinei (deoarece se modifică doza inițială). Monitorizarea continuă dinamică a zahărului din sânge în timpul sesiunii este foarte complicată din punct de vedere tehnic, iar selecția automatizată a ratei de administrare a insulinei (în conformitate cu rata dorită de reducere a zahărului) este pătrat complex. Prin urmare, se acceptă empiric să se mențină rata de administrare a insulinei, astfel încât aproximativ 1/240 (sau 0,0042) din doza planificată în această sesiune este livrată sângelui pacientului pe minut, iar durata totală a sesiunii ar fi de aproximativ 4 ore. Aparent, o astfel de rată de administrare de insulină cu presupuneri cunoscute oferă (așa cum arată practica) o rată adecvată de scădere a glicemiei în majoritatea ședințelor pe parcursul cursului.

Ameliorarea hipoglicemiei.
De la prima ședință, hipoglicemia este oprită integral (chiar dacă nu au existat semne clinice de hipoglicemie în timpul sesiunii) - o soluție de glucoză 40% de 200 ml iv picătură la cea mai mare viteză posibilă, apoi (sau pe fondul de picurare iv) glucoză, când conștiința pacientului este deja suficient de restaurată) - 200 ml de sirop de zahăr cald oral (pe bază de 100 g de zahăr la 200 ml de apă). Dacă din prima ședință nu aveți o ușurare completă, sunt posibile cazuri periculoase de comă hipoglicemică repetată nocturnă (uneori, chiar dacă nu a existat comă în timpul sesiunii).
În caz de dificultăți cu ușurare (de exemplu, ieșirea dintr-o venă în timpul comei), totul ar trebui să fie gata pentru următoarele evenimente:
a) sonda și seringa Janet pentru introducerea siropului prin sondă;
b) adrenalină pentru administrare subcutanată (1 ml) și un tampon de încălzire cu apă caldă pentru încălzirea locului de injecție (în caz contrar, un spasm ascuțit al vaselor de la locul de injecție a adrenalinei va preveni efectul său hiperglicemic).
Trebuie pregătit tot ce este necesar pentru a opri hipoglicemia. înainte de injectarea insulinei, nu după!
Oprirea trebuie efectuată după aproximativ 3 minute, pacientul fiind în comă. Coma mai lungă, recomandată de autorii anteriori, este plină de comă prelungită și nu crește eficacitatea tratamentului.

Caracteristici ale regimului anti-infecție pe parcursul FICT (TIC).
Pacienții pe parcursul FICT (TIC) sunt în special sensibili la boli infecțioase (cel mai adesea - răceli, inflamatorii). Urmează următoarele activități:
a) nu permiteți pacientului care a transpir în timpul sesiunii FICT (TIC) să se răcească: trebuie să îl ștergeți imediat și să-l schimbați în haine uscate imediat după oprirea hipoglicemiei;
b) în camera în care se desfășoară FICT (TIC), nu trebuie să existe proiecte;
c) pacientul în timpul FICT (TIC) ar trebui să fie examinat zilnic pentru afecțiunile inflamatorii ale pielii (o fierbere banală în timpul FICT amenință dezvoltarea sepsisului);
d) zilnic necesită cel puțin 2 termometri; atunci când identificați o temperatură ridicată, trebuie să înțelegeți imediat motivele pentru aceasta și apoi să decideți individual continuarea sau anularea cursului FICT (TIC), numirea de medicamente suplimentare (de exemplu, antibiotice, antiinflamatorii etc.).

Programul sesiunii.
Se făcea că cursul ar putea fi organizat intermitent în weekend, dar practica a arătat că un astfel de program nu este practic. Dacă pauzele dintre ședințe durează mai mult de o zi, atunci în acest timp rezervele de glicogen din corpul pacientului au timp să se recupereze parțial și doza de comă se schimbă semnificativ (crește probabilitatea ca o comă să nu fie atinsă după weekend, deoarece este imposibil de prezis cât de mult va crește doza necesară ) Este important să înțelegem că întreruperile din cursul FICT (TIC) pot fi percepute pozitiv doar de personalul care lucrează în weekend, dar sunt, fără îndoială, dăunătoare pentru pacient! Prin urmare, organizarea muncii ar trebui să prevadă prezența personalului calificat și toate celelalte condiții pentru desfășurarea de ședințe zilnic pentru întregul curs al FICT.

Durata cursului.
Numărul aproximativ de sesiuni comatoase este de 20, cu toate acestea, sunt posibile fluctuații individuale foarte pronunțate ale acestei cantități (5 - 30). Un ghid pentru încheierea cursului este eliminarea persistentă a simptomelor psihopatologice, prin urmare, este necesară o evaluare calificată regulată a stării mentale a pacientului în timpul cursului. În caz contrar, puteți lua „încapsularea” simptomelor (atunci când trebuie să continuați cursul) pentru efectul clinic adevărat (când cursul poate fi finalizat).

Abateri ale stării de sănătate a pacienților pe parcursul FICT (TIC).
Adesea, există o creștere moderată și reversibilă a greutății pacientului în timpul FICT (TIC). De obicei, greutatea revine la original în termen de o lună după încheierea cursului. Acest efect secundar al FICT (TIC) nu necesită intervenții speciale, dar trebuie menționat la obținerea consimțământului informat al pacientului..
Starea venelor din prima zi a cursului ar trebui să fie în centrul atenției personalului. Flebita se dezvoltă adesea, pentru tratamentul căreia totul ar trebui să fie gata înainte de începerea cursului (unguent cu heparină, troxevasină, eskusan, AINS etc.). În unele cazuri, este necesar să se ia în considerare problema instalării unui cateter în vena centrală pentru a putea termina cursul.
FICT (TIC) este capabil să dezinhibe componentele catatonice-hebephrenice, care sunt ascunse inițial în structura principalului sindrom psihopatologic. În acest caz, trecerea la cursuri ECT sau paralele de ECT și FICT (TIC).

Abateri de la cursul normal al sesiunilor FICT (TIC).
În timpul sesiunilor FICT (TIC), pot exista diverse anomalii hemodinamice (mai des - tip hiperdinamic). Beta blocante, anticolinergice, medicamente antihipertensive și stimulente hemodinamice ar trebui să fie la îndemână. Cu o corecție corectă, abaterile hemodinamice nu sunt motive pentru a încheia o sesiune FICT (TIC).
Excitații hipoglicemice la unii pacienți, ei provoacă dificultăți grave în efectuarea FICT (TIC). Stimularea motorie poate provoca cu ușurință ieșirea din venă a acului (sau a microcateterului). Excitația este însoțită de o creștere a adrenalinei, care duce la hipoglicemie auto-arestatoare. Pacienții sunt adesea amintiți de pacienți, provocându-le frică de ședințele ulterioare și o atitudine negativă față de tratament în general. Toate acestea necesită vigilență a personalului și studiul clinicii de excitații la acest pacient. De exemplu, la unii pacienți, creșterea producției de vorbire poate fi un prevestitor de excitare severă. La începutul excitației, acesta trebuie oprit iv prin introducerea Relaniumului (doză prin efect). La unii pacienți, întregul curs are loc cu administrarea zilnică de Relanium în fiecare sesiune..
Vărsături atunci când se trezește în timpul ameliorării hipoglicemiei este rar, dar este periculos, deoarece pacientul după ce, de obicei, refuză alimentele necesare pentru ușurarea completă a hipoglicemiei. Vomitarea trebuie eliminată (cerucal, eventual cu adăugarea de atropină), după care, după un timp, obțineți alimente de la pacient. În sesiunile ulterioare, cerucalul se administrează profilactic cu puțin timp înainte de oprire..
Comă hipoglicemică retardată, repetată, nocturnă. Motivul principal pentru acestea este scutirea de hipoglicemie de calitate slabă în timpul sesiunilor. Se pot dezvolta chiar și în absența coma în timpul sesiunii principale. Pericolul lor nu se află în dificultatea de a opri (ele pot fi oprite prin glucoză mai ușor decât în ​​timpul sesiunii), ci în faptul că pot trece neobservate. Personalul care monitorizează pacientul noaptea trebuie să-l verifice periodic, diferențind somnul normal de comă (o atingere ușoară este suficientă pentru a nu trezi un pacient care doarme, dar îl va determina să aibă o reacție motorie - spre deosebire de un pacient în comă). Personalul trebuie să fie instruit pentru a evita râvna excesivă în această problemă (nu se poate trezi un pacient la nesfârșit fără a-l lăsa să doarmă toată noaptea).
Comă hipoglicemică prelungită - O complicație rară, dar severă a FICT (TIC). Este obișnuit să ia în considerare persistența cuiva care nu se oprește după administrarea unei doze duble standard de glucoză și sirop. Durata acestei afecțiuni, plină de moarte, poate varia de la zeci de minute până la câteva zile. El, urmând teoria descrisă mai sus, este asociat cu dezvoltarea edemului intracelular intractabil al neuronilor. O comă prelungită este un indiciu incontestabil pentru oprirea cursului FICT (TIC). Tactică terapeutică pentru comă prelungită:
 Monitorizarea continuă pe oră a zahărului din sânge și menținerea infuziei de glucoză la un nivel moderat hiperglicemic (8-10 mmol / L), cu o scădere treptată la normal, pe măsură ce pacientul părăsește coma.
 Osmodehidratare.
 Doze mari de nootropice.
 Măsuri de îngrijire generală și terapie intensivă sindromică.

Standarde de siguranță.
FICT (TIC) este o tehnică psihananimatologică tipică. Cel mai bun loc pentru aceasta este unitatea psihananimatologiei. Standardul minim de siguranță este monitorizarea continuă a pulsoximetriei, a tensiunii arteriale (cel puțin la fiecare jumătate de oră) și a temperaturii corpului. O importanță deosebită este monitorizarea stării mentale, deoarece singurul criteriu pentru suficiența terapeutică a hipoglicemiei este dezvoltarea comei. Personalul ar trebui să fie capabil să diferențieze clar limitele dintre principalele niveluri de oprire a conștiinței:
 îndoială (pacientul doarme, dar se transformă ușor într-o stare trează cu stimulare externă);
 uimitoare (pacientul răspunde la întrebări în mod lent și monosilabil);
 stupoare (pacientul a încetat să răspundă cu cuvinte, dar își fixează privirea pe vorbitor și face încercări slabe de a urma cele mai simple instrucțiuni);
 coma (dispariția reacțiilor indicative la stimuli externi).
Pentru a controla efectul insulinei asupra nivelului de zahăr, trebuie să examinați periodic nivelul cursului de zahăr din sânge înainte de a opri com (de obicei este în intervalul 0 - 0,3 mmol / l).

Documentarea FICT.
Înainte de curs, încheierea CEE și consimțământul informat al pacientului sunt înscrise în istoricul medical (acesta din urmă - cu excepția cazurilor urgente). Pentru pacienții incompetenți din punct de vedere legal sau minor, consimțământul este dat de reprezentantul legal al acestora.
Un exercițiu important este documentarea completă a fiecărei sesiuni. Acest lucru crește siguranța pacientului (este ușor pentru personal să-și amintească caracteristicile desfășurării sesiunilor sale) și protejează personalul de acuzațiile de acțiuni incorecte. Secțiunile din „Fișa FICT”:
a) Numele pacientului, greutatea, vârsta, unitatea spitalului, medicul curant;
b) monitorizarea cursului sesiunilor - cel puțin la fiecare jumătate de oră, se constată indicatori hemodinamici, o stare de conștiință, semne somatice de hipoglicemie (hiperhidroză, hipersalivare etc.), precum și complicații (convulsii, agitație etc. și măsuri luate împotriva lor);
c) doza prescrisă și administrată de insulină, rata de administrare;
g) o metodă de oprire și doze de carbohidrați și alimente;
e) premedicarea (medicamente hipoglicemice, fenobarbital etc.);
e) testele de zahăr din sânge;
g) semnăturile unui medic și a unei asistente medicale.
La sfârșitul fiecărei sesiuni, medicul prescrie o doză scrisă de insulină în „Fișa FICT” pentru următoarea sesiune și face instrucțiuni suplimentare pentru desfășurarea sesiunii. La sfârșitul cursului, „Fișa FICT” este lipită în istoricul medical.

Examinare înainte de cursul FICT.
Setul standard de studii înainte de cursul FICT, conform practicii consacrate, este un test sanguin clinic, o „curbă a zahărului” și o consultare cu un terapeut. Alte studii - conform indicațiilor individuale.

Modificare FIKT folosind un distribuitor de seringă

Autorii metodei FICT au sugerat injectarea insulinei pe cale intravenoasă (de exemplu, folosirea unui picurător), dar au existat mari dificultăți în menținerea unei rate exacte de administrare a insulinei (un factor decisiv în acest tratament). În plus, așa cum s-a dovedit, nu joacă niciun rol util introdus suplimentar în volumul de picurare de lichid. Prin urmare, Centrul Regional de Psihananimatologie din Moscova a propus această îmbunătățire a metodei.
Principalele puncte tehnice cu FIKT cu un distribuitor de seringă:
 Se folosește o seringă de 20 ml (este mai ușor de dozat cu exactitate volumul decât în ​​seringile mai mici). Doza de insulină prescrisă pentru această sesiune este colectată în seringă (în doze mici, se recomandă utilizarea unei seringi de insulină, din care insulina colectată este transferată la o seringă de 20 ml); apoi volumul total este ajustat cu soluție salină la 20 ml. Rata de administrare este stabilită la 5 ml / oră, astfel încât întreaga sesiune durează 4 ore.
 Sistemul de administrare este cel mai convenabil asamblat după cum urmează. O sticlă cu 200 ml glucoză 40% pentru oprire este suspendată pe un trepied. Un sistem de injecție prin picurare unic umplut cu soluție salină este injectat în plută (dar glucoza nu este trecută, regulatorul este oprit complet). Acul tubului care se extinde de la distribuitor este injectat lateral în tubul de cauciuc lângă capătul picuratorului. O venă este puncționată, se introduce un ac (microcateter) și se conectează la canula pentru picurator. După aceea, distribuitorul este pornit imediat. Pentru oprire, distribuitorul se oprește (puteți îndepărta imediat acul său din tubul de cauciuc), iar regulatorul de picurare se deschide complet.
 La sfârșitul sesiunii, se determină volumul soluției administrate pacientului (insulină + soluție salină). Conform afișajului distribuitorului de seringă, acest lucru poate fi realizat mai precis decât prin diviziunile seringii. Cunoscând volumul total al soluției și doza de insulină dizolvată în ea, este ușor să calculați doza de insulină administrată pacientului în această sesiune.

Literatură

1. Jones K. Terapia cu coma insulinei în schizofrenie // Journal of the Royal Society of Medicine (J R Soc Med). - 2000. - V. 93. - Nu. Martie. - P. 147-149.
2. Bourne H. Mitul insulinei // Lancet. - 1953. - P. ii: 964-968.
3. Ackner B., Harris A., Oldham A. J. Tratamentul cu insulină al schizofreniei, un studiu controlat // Lancet. - 1957. - P. i: 607-611.
4. Lichko A. E. coma de insulină. - M.-L., 1962.
5. Avrutsky G. Ya., Neduva A. A., Khretinin D. F., Nikiforov I. A., Sklyannik A. L., Rudik V. A., Hoffmann. Metoda forțată a terapiei insulinocomatoase (tehnică, caracteristici de acțiune) // Journal of Neuropathology and Psychiatry, denumit după S. S. Korsakova - 1984. - Nr. 9. - P. 1386-1389.
6. Avrutsky G. Ya., Neduva A.A., Rudik V.A., Nikiforov I.A. Metoda forțată de terapie insulinocomatoasă a pacienților bolnavi mintali (ghiduri). - Institutul de Psihiatrie din Moscova, Ministerul Sănătății al RSFSR. - M., 1986.
7. Rudik V. A. Unele rezultate ale utilizării terapiei cu insulinocomatoză forțată pentru tratamentul pacienților cu schizofrenie // Noi metode de tratament a bolilor mintale. Rezumate pentru Conferința All-Russian. Ed. prof. G. Y. Avrutsky. - Sverdlovsk, 1988.-- S. 208-210.
8. Kontseva OV, Kolesnikov Ye. S. Experiență în utilizarea metodei forțate a terapiei cu insulinocomatoză pentru schizofrenie // Journal of Neuropathology and Psychiatry, denumit după S. S. Korsakova. - 1987. - Nr. 9. - S. 1401-1403.
9. Skatin A. L. Efectul psihofarmacoterapiei asupra cursului tratamentului cu insulinocomatoză forțată la pacienții cu schizofrenie paranoică // Journal of Neuropathology and Psychiatry, denumit după S. S. Korsakova. - 1987. - No. 12. - S. 1836-1839.
10. Amatnyak M. G., Kazantsev Yu. D., Skopenko V. I. Experiență în aplicarea metodei accelerate de terapie cu insulinocomatoză în schizofrenia rezistentă // Noi metode de tratament a bolilor mintale. Rezumate pentru Conferința All-Russian. Ed. prof. G. Y. Avrutsky. - Sverdlovsk, 1988.-- S. 26-27.
11. Borisov O. L. Evaluarea eficacității tratamentului pacienților cu schizofrenie prin metoda terapiei cu insulinocomatoză forțată conform observației ulterioare // Noi metode de tratament a bolilor mintale. Rezumate pentru Conferința All-Russian. Ed. prof. G. Y. Avrutsky. - Sverdlovsk, 1988.-- S. 39-41.
12. Kogan A. D. Variante ale dinamicii tulburărilor psihopatologice sub influența terapiei cu insulinocomatoză forțată // Noi metode de tratament a bolilor mintale. Rezumate pentru Conferința All-Russian. Ed. prof. G. Y. Avrutsky. - Sverdlovsk, 1988.-- S. 124-126.
13. Krasilnikova M.N., Uritsky B.L., Scherbakova S.V., Shagimardanova R.F. Rezumate pentru Conferința All-Russian. Ed. prof. G. Y. Avrutsky. - Sverdlovsk, 1988.-- S. 135-136.
14. Kushkina N. K., Shemetova L. Ya., Salyatova N. P., Semin I. R., Eliseev A. V., Tsyrov G. I. O analiză critică a metodei forțate a insulinei-coma terapiei // Noile terapii boală mintală. Rezumate pentru Conferința All-Russian. Ed. prof. G. Y. Avrutsky. - Sverdlovsk, 1988.-- S. 147-148.
15. Malygin VL Experiență în utilizarea terapiei cu insulinocomatoză forțată în secția psihiatrică generală // Noi metode de tratament a bolilor mintale. Rezumate pentru Conferința All-Russian. Ed. prof. G. Y. Avrutsky. - Sverdlovsk, 1988.-- S. 161-163.
16. Skatin A. L. Insulinocomatoterapie forțată și psihofarmacoterapie complexă a pacienților cu schizofrenie paranoică // Noi metode de tratament a bolilor mintale. Rezumate pentru Conferința All-Russian. Ed. prof. G. Y. Avrutsky. - Sverdlovsk, 1988.-- S. 218-219.
17. Emelyanov OV. Experiența utilizării metodei forțate de terapie cu insulinocomatoză la pacienții cu schizofrenie // Noi metode pentru diagnosticul și tratamentul bolii mintale (Colecția de lucrări științifice). - Minsk, 1989.-- S. 152-154.
18. Neduva A. A., Dorokhov V. V., Sulukhia S. V. Terapia insulinocomatoasă forțată și eficacitatea acesteia // Journal of Neuropathology and Psychiatry. S. S. Korsakova. - 1991. - Nr. 11. - S. 75-77.
19. Malin D. I., Tsukarzi E. E., Kostitsyn N. V. Utilizarea terapiei cu insulină-comă forțată în perioada post-retragere timpurie la pacienții cu dependență de heroină // XIII Congresul Psihiatrilor din Rusia (materiale ale congresului). - M.: Medpraktika, 2000.-- S. 253-254.
20. Belyanushkin E. V., Posevatkin V. G., Komkov A. P., Isaev R. N. O nouă metodă de terapie insulinocomatoasă forțată // Sănătatea mintală a populației din Rusia (Materiale ale conferinței tinerilor psihiatri din Rusia). Ed. Acad. RAMS T. B. Dmitrieva. - M.: SSC CuSP ei. V. P. Serbsky, 2001.-- S. 165-166.
21. Nelson A. I. Câteva date despre complicații și dificultăți tehnice în efectuarea terapiei cu insulinocomatoză forțată // Probleme de psihiatrie socială și clinică și narcologie. Rezumate ale Conferinței științifice și practice regionale de la Moscova a psihiatrilor și narcologilor Partea a II-a. - M, 1989. - S. 230-234.
22. Vilkov T. A., Kovalenko V. M., Dubatova I. V., Stradomsky B. V., Mezhova L. I. Mecanismele metodelor de „șoc” pentru tratarea schizofreniei // XII Congresul Psihiatrilor din Rusia. - M.: Societatea Rusă de Psihiatri, 1995. - S. 505-506.
23. Govorin N. V., Zlova T. P., Chandishvili O. A. Peroxidarea lipidelor în timpul terapiei cu insulinocomatoză la pacienții cu schizofrenie // Materiale ale conferinței internaționale a psihiatrilor. - M.: RC „Farmedinfo”, 1998. - S. 255-256.
24. Dubatova IV.Prin mecanismul eficacității terapeutice a terapiei cu insulină-coma la pacienții cu schizofrenie // Psihiatrie la începutul mileniului. Materiale ale conferinței științifico-practice a psihiatrilor din sudul Rusiei. Rostov-pe-Don. - Rostov-on-Don, 1999.-- S. 100-102.

UN BREU GHID PENTRU DOCTORI PRIVIND APLICAȚIA METODEI DE TERAPIE KOMATOZĂ FORZATĂ (FICT)
© A. I. Nelson 2004

Manual de psihiatrie

Terapia cu insululinomatoză

Terapia insulinocomatoasă a psihozelor, în ciuda utilizării pe scară largă a altor mijloace și metode de tratament, în special psihofarmacoterapia, nu și-a pierdut încă semnificația. Insulina este administrată parenteral, provocând o comă hipoglicemică la pacient. Numărul de sesiuni pe fiecare curs de tratament este determinat individual. Terapia insulinocomatoasă a psihozelor rămâne o metodă empirică, mecanismul efectului terapeutic al insulinei com nu a fost găsit.

Indicații. În legătură cu introducerea medicamentelor psihotrope în practica clinică, indicațiile pentru terapia cu insulinocomatoză sunt în prezent semnificativ limitate. Nu mai este nevoie de terapie insulinocomatoasă în MDP, depresie involuțională, nevroză, etc. Principala indicație pentru terapia cu insulină este schizofrenia de acum puțin timp. Cu o durată lungă a bolii, insulina este rar folosită, în special dacă parcursul este paroxistic, dacă nu a fost utilizată niciodată insulină sau terapia insulinocomatoasă anterioară a cauzat o remisiune stabilă pe termen lung, precum și dacă boala este rezistentă la psihofarmacoterapie. De mare importanță pentru determinarea indicațiilor pentru insulinoterapie sunt caracteristicile clinice ale stării pacienților. Rezultate pozitive sunt observate în stările catatonice și catatononeuroide, precum și în imaginile depresiv-paranoide și halucinatorii-paranoide cu delir polimorf, slab sistematizat. Cu toate acestea, dacă în aceste cazuri, agitația psihomotorie apare la stadiile inițiale ale terapiei cu insulinocomatoză, atunci este indicată o combinație de insulină cu antipsihotice (clorpromazină, haloperidol)..

Terapia insululinocomatoasă este ineficientă în afecțiuni paranoide și parafrenice, cu delir sistematic persistent, în condiții asemănătoare nevrozei, mai ales dacă tulburările de depersonalizare predomină în tabloul clinic, în afecțiuni și afecțiuni hebephrenice cu predominanță a tulburărilor adinamice și apatice..

Tratamentul hipoglicemic și insulina subcomatose este indicat pentru dependența de droguri pentru ameliorarea simptomelor de sevraj (acest lucru a început utilizarea insulinei într-o clinică psihiatrică).

Contraindicații absolute: boli infecțioase acute, tuberculoză activă, boli hepatice severe (hepatită acută, icter hemolitic, ciroză) și rinichi (nefrită, urolitiaza) cu funcție afectată a acestor organe; boli suprarenale, diabet zaharat, pancreatită, ulcer peptic al stomacului și duoden în stadiul acut; malformații aortice, defecte cardiace mitrale în stadiul de decompensare; cardioscleroza coronariană severă; neoplasme maligne. Terapia insululinocomatoasă nu este, de asemenea, indicată femeilor însărcinate și persoanelor care au suferit infarct miocardic.,

Contraindicații relative: forme inactive de tuberculoză pulmonară; emfizem, boli cardiace mitrale compensate; stadiul I de hipertensiune; gastrită cronică, colecistită, pielocistită, gât difuz non-toxic.

Metodologia și starea clinică a pacientului în timpul unei sesiuni de terapie cu insulinocomatoză. Înainte de a începe un curs de terapie insulinocomatoasă, pacientul este supus unui examen somatic complet; Sunt efectuate teste clinice de sânge și urină, glicemia este testată pe stomacul gol și în timpul încărcării zahărului se măsoară tensiunea arterială. Insuloterapia este efectuată de obicei într-un spital psihiatric. Pentru efectuarea terapiei insulinocomatoase, secția are o secție specială și personal special instruit. În prezent, din cauza reducerii semnificative a indicațiilor pentru terapia insulinocomatoasă, numărul de paturi pentru astfel de pacienți depășește rar 6-10.

La pacienții ambulanți li se pot prescrie doar mici doze hipoglicemice de insulină. Cu toate acestea, în acest caz, este necesară o supraveghere medicală constantă. Supraveghetorii pacientului ar trebui să fie conștienți de măsurile necesare pentru hipoglicemie repetată. Pacienții au nevoie de monitorizare specială nu numai direct în timpul ședinței de tratament, ci și după-amiaza și noaptea, din cauza pericolului de comă repetată. Pentru terapia insulinocomatoasă, sunt necesare seringi, tuburi gastrice, expandatoare rotative, spatule, un aparat pentru măsurarea tensiunii arteriale, vase pentru soluție de zahăr. Secția trebuie să aibă un kit de prim ajutor cu soluție de glucoză 40% în fiole, soluție de adrenalină 0,1% în fiole de 1 ml, lobelină, camforă, cafeină, soluții de vitamina B și acid ascorbic în fiole.

În perioada pregătitoare, trebuie să stabiliți o doză individuală de insulină prin creșterea treptată a acesteia. Insulina se administrează zilnic pe stomacul gol, cu o pauză în ziua liberă (după o astfel de pauză, doza nu este crescută, ci repetată). Injecțiile sunt administrate subcutanat sau intravenos. Tratamentul începe cu 4 unități de insulină și crește zilnic doza cu 4 unități până când apar simptome severe de hipoglicemie. După aceste 2 zile, doza de insulină nu este crescută. Dacă în această perioadă nu a apărut coma, atunci în a 3-a zi doza de insulină este crescută cu încă 4 unități; mai târziu (înainte de debutul comei), dozele de insulină sunt crescute la fiecare 2 zile.

La persoanele tinere, puternice din punct de vedere fizic, sănătoase somatic, care nu prezintă o sensibilitate crescută la insulină, din a 3-a-a 4-a zi de tratament, este posibilă creșterea dozelor de insulină de 8 unități pe zi. Cu toate acestea, cu o creștere atât de forțată a dozelor, o creștere accentuată a simptomelor hipoglicemiei ne face să ne oprim pentru cantitățile obținute de medicament timp de 1-2 zile..

Insulina provoacă condiții hipoglicemice cu inhibarea funcției creierului. Creșterea hipoglicemiei, care se termină cu comă atunci când doza este adecvată pentru un anumit pacient, poate fi împărțită în 4 faze.

Prima fază apare de obicei în primele 2 ore după administrarea insulinei, se exprimă prin simptome vegetative dubioase (transpirație, salivație, bătăi neregulate ale inimii, scăderea sau, mai rar, creșterea tensiunii arteriale, foame și sete, slăbiciune, stare de rău, dureri de cap, amorțeală a buzelor, limba, mușchii feței).

A doua fază are loc la 2-3 ore după administrarea insulinei, caracterizată prin îndoială severă cu ușoară stupoare (fără amnezie ulterioară) și scăderea tonusului muscular. Pacientul reacționează prost la iritațiile externe, răspunde încet la întrebări, doarme aproape tot timpul. Pe fondul relaxării musculare, uneori se răspândește tremuratul fin al extremităților. Tulburările vegetative caracteristice primei faze cresc, temperatura corpului scade.

A treia fază (precomatoasă) apare la sfârșitul celei de-a 3-a începutul orei a 4-a după administrarea insulinei. Uimitorul marcat este remarcat. Pacientul nu răspunde la apel după nume, reacționează doar cu expresii faciale sau întorcând capul. Discursul este încețoșat, pacienții pronunță cuvinte separate, strigă numele obiectelor din jur, fragmente incoerente de fraze, scot sunete. Tonul muscular este crescut, mișcările nu sunt coordonate. La sfârșitul fazei, anxietatea motorie este posibilă: zgomotul tonic al mușchilor feței, extremitățile superioare și inferioare, mioclonus, mișcările atoidului picioarelor, rotația trunchiului, simptomul proboscisului. Reacțiile defensive la stimularea durerii sunt îmbunătățite. Tulburările vegetative sunt exprimate: exoftalmos, dilatarea pupilei (cu o reacție conservată la lumină), hipertensiune arterială, tahicardie, înroșire facială, transpirație excesivă, respirație rapidă, respirație intermitentă.

În primele 3 faze ale hipoglicemiei, este posibilă o scurtă exacerbare a bolii de bază: creșterea delirului, halucinații, excitație catatonică. În unele cazuri, apar halucinații vizuale strălucitoare, simptome ale unei încălcări a schemei corporale, depersonalizare. Pe fondul uimitoarei, este posibilă agitația psihomotorie cu afectarea furiei și a fricii. Pacienții se grăbesc, se rostogolesc pe pat, încearcă să muște, să rupă hainele. A treia și a patra fază sunt însoțite de amnezie anterogradă.

A patra fază (coma) apare la 4 ore după administrarea insulinei, însoțită de o pierdere completă a cunoștinței. Pacienții nu răspund la mediu, la lumină, sunete, atingere. Iritările dureroase provoacă doar mișcări care nu vizează. Reflexele de înghițire și tuse sunt încă păstrate. Reflexul intermitent dispare treptat. Fața este amimică, palidă. Salivare profuzivă. Uneori respirația sforăie. Atonia este posibilă sau, invers, tensiunea musculară tonică. Reflexele de tendin sunt crescute, uneori apar clonuri, Babinsky, Oppenheim. Cu o adâncire suplimentară a comei, este posibilă rigiditatea decerebrală - un crampe tonic se extinde pe întregul mușchi scheletic, picioarele și brațele sunt extinse, capul este aruncat înapoi, se observă trismusul. Odată cu aceasta, respirația este perturbată (devine superficială, intermitentă, cu întârzieri dese), umplerea pulsului scade, se dezvoltă cianoza; toate reflexele dispar, inclusiv corneea.

O sesiune de terapie insulinocomatoasă se încheie cu îndepărtarea pacientului dintr-o stare hipoglicemică sau în comă. Durata hipoglicemiei nu trebuie să depășească 4 ore. Dacă manifestările hipoglicemiei sunt limitate de simptome vegetative și îndoieli ușoare și pacientul poate bea, atunci hipoglicemia este oprită luând sirop de zahăr (de la 100 la 200 g de zahăr dizolvat în ceai, sucuri de fructe etc.). Se folosesc perfuzii intravenoase de glucoză (20-40 ml de soluție 40%) atunci când apar condiții uimitoare. Imediat ce pacientul își recapătă conștiința după o perfuzie de glucoză, i se administrează sirop de zahăr (150-200 g de zahăr) și micul dejun. Dacă perfuzia intravenoasă este dificilă din anumite motive (vene prăbușite, tromboflebite), atunci soluțiile de zahăr și glucoză sunt administrate printr-o sondă.

Durata primei comă nu trebuie să depășească 5 minute. Ulterior, durata comei crește treptat până la 20-30 de minute, până la maximum 40 de minute. Cu toate acestea, cu o adâncire periculoasă a comei (simptome de rigiditate decerebrală, tulburări respiratorii, dispariția reflexului corneean), hipoglicemia trebuie oprită imediat.

În total, 20-30 com sunt de obicei efectuate în timpul tratamentului. Cu o eficiență ridicată și rapidă, vă puteți limita la 15 ședințe de tratament. Dacă îmbunătățirea crește treptat sau starea mentală nu se schimbă, atunci numărul de ședințe poate fi crescut la 30, până la maximum 40. Terapia este finalizată imediat sau printr-o reducere treptată (în 1-2 săptămâni) a dozelor de insulină.

Complicațiile. Cea mai gravă și periculoasă complicație este coma prelungită, o ieșire prelungită din comă, agitația psihomotorie, convulsii epileptiforme și statutul de epileptic sunt, de asemenea, posibile. Apariția tuturor acestor complicații necesită întreruperea hipoglicemiei prin introducerea glucozei sau siropului de zahăr.

Cea mai frecventă cauză de comă prelungită este o comă excesiv de lungă și profundă în timpul sesiunii. În cazuri grave, o comă poate dura câteva zile.

În timpul terapiei insulinocomatoase, sunt posibile atacuri de insuficiență cardiacă acută, în cazuri severe cu edem pulmonar; colaps; tulburări ale căilor respiratorii centrale de tipul șocurilor de lanț și altele; tulburări respiratorii asociate cu aspirația salivei; laringospasm.

Tratament. Comă prelungită. Infuzii intravenoase repetate de 30-40 ml de soluție de glucoză 40%, introducerea siropului de zahăr printr-o sondă. Vitamina B se administrează în același timp.1, B6, B2, C, contribuind la absorbția glucozei, soluție izotonică de clorură de sodiu (1-2 litri injectate subcutanat în timpul zilei); 1 ml soluție de adrenalină 0,1%. Pentru menținerea activității cardiace, se administrează sistematic cofeina și cordiamina. Pentru a preveni pneumonia, se administrează penicilină. Dacă coma durează mai mult de o zi, atunci este necesară prevenirea apariției apelor..

Agitație psihomotorie hipoglicemică. Este oprit cel mai eficient prin administrarea parenterală de antipsihotice (5-10 mg haloperidol, 50-100 mg clorpromazină).

O criză epileptiformă care apare în timpul hipoglicemiei servește ca indicație pentru administrarea imediată intravenoasă a glucozei. Pentru a preveni paroxismele ulterioare, 0,1 g fenobarbital este utilizat noaptea și dimineața înainte de injectarea insulinei.

Status epilepticus. Glucoza este re-perfuzată intravenos cu 6-8 ml soluție 5% de sodiu amital. Alături de acest lucru, sunt folosiți agenți utilizați frecvent pentru starea epileptică: seduxen, clonazepam, sulfat de magneziu, etc. (vezi Tratamentul epilepsiei).

Tulburări ale sistemelor cardiovasculare și respiratorii. În cazurile de insuficiență cardiovasculară acută, se administrează subcutanat 1 ml soluție de adrenalină 0,1%, glucoza se administrează intravenos, 5-10 ml soluție clorură de calciu 10%, cofeină, cordiamină se administrează subcutanat, 0,3-0,5 ml se administrează intravenos sau intramuscular 1% soluție de lobelină, impune o mască de alcool. Pentru prevenirea tulburărilor respiratorii cauzate de aspirația salivei, este indicată utilizarea atropinei. Laringospasmul cu dificultăți zgomotoase de respirație, ocazional cu închiderea completă a glotei, necesită administrare imediată a glucozei intravenoase, adrenalina se administrează subcutanat, 5-10 ml intramuscular de soluție de sulfat de magneziu 25%. S-a arătat inhalarea de oxigen.